ЗАДАЧА № 1. Больной, 44 лет, полгода назад стал замечать появление небольших отеков на ногах. Обратился к врачу, был сделан анализ мочи, где была обнаружена протеинурия 0,1г/л. Затем к врачу не обращался и не обследовался. Отечный синдром постепенно нарастал. В возрасте 20 лет болел туберкулезом легких, по поводу которого лечился в стационарах и в санаториях, снят с учета в противотуберкулезном диспан-сере в возрасте 35 лет. Четыре года назад перенес острую пневмонию. Много курит, кашляет, но кашель, по мнению больного, “обычный“ как у курильщика в утренние часы, иногда бывает отхождение небольшого количества мокроты зеленого цвета. При осмотре : стопы, голени, бедра отечны; передняя брюшная стенка и поясница пастозны. Со стороны органов дыхания явления эмфиземы, единичные сухие хрипы. Сердце - без видимой патологии. АД 105/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень на 5-6 см ниже реберной дуги, плотная безболезненная, с заостренным краем. Селезенку пальпировать не удалось. Периодически бывает жидкий стул несколько раз в день. В анализе крови : гемоглобин 108 г/л лейкоциты 6,0 СОЭ 62 мм. В анализе мочи: удельный вес 1016 белок 6,0 г/л. В осадке : эритроциты 3-4 в п/зр., лейкоциты 6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 5-6 в п/зр. Белок крови 54 г/л, альбумины 30г/л. Креатинин сыворотки 0,10 ммоль/л.
1.Выделить ведущие синдромы.
2.План обследования.
3.План лечения.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 1
1.У больного нефротический синдром, скорее всего, как проявление амилоидоза почек. Обосновывается это анамнезом ( туберкулез в молодом возрасте, хронический бронхит с бронхоэктазами - мокрота зеленого цвета ), объективными данными ( гепатомегалия, диспепсия, гипотония ).
2.Показана биопсия слизистой прямой кишки с окраской биоптата на амилоидоз. При отрицательных результатах показана биопсия почки.
3.Тактика лечения зависит от установки правильного диагноза.
ЗАДАЧА № 2. У больной, 73 лет, в течение полугода лихорадка (до 38 С), выраженное недомогание, потеря веса на 8 - 10 кг. Месяц назад появились отеки на нижних конеч-ностях и на передней брюшной стенке. При осмотре: истощена, периферические отеки. На шее слева и в левой подмышечной впадине пальпируются плотные, спаянные между собой лимфоузлы 2 - 3 см в диаметре. Органы дыхания и кровообращения в пределах возрастной нормы. Пальпируется край селезенки в глубине левого подреберья, плотный. Печень выступает из-под ребра на 4 см, мягкая, безболезненная. В анализе крови: гемоглобин 80 г/л лейкоциты 11,0 СОЭ 73 мм. В анализе мочи : удельный вес 1017 белок 3,3 г/л. В осадке эритроциты 10-15 в п/зр. лейкоциты 8-12 в п/зр. цилиндры гиалиновые, восковидные, зернистые 3-4 в п/зр. Общий белок 50 г/л, альбумины 40 г/л. Креатинин сыворотки 200 ммоль/л.
1.Выделить ведущий синдром.
2.Указать возможные этиологические факторы.
3.Уточнить характер морфологических изменений в почках.
4.Какова диагностическая и лечебная тактика в отношении данной больной ?
Ответ к задаче 2.
1.У больной нефротический синдром. Старческий возраст, наличие лихорадки, увели-ченных лимфоузлов заставляет думать о паранеопластическом его происхождении.
2.Описанная симптоматика (+ гепато-спленомегалия) укладывается в диагноз лимфогрануломатоза.
3.Необходима диагностическая биопсия лимфоузла.
4.Уточнение характера поражения почек ( амилоидоз или гломерулонефрит ) может быть отложено на будущее после улучшения состояния больной в результате лечения основного заболевания.
ЗАДАЧА № 3. Больной, 44 лет, в течение 10 лет страдает сахарным диабетом первого типа. Два года назад врачами констатирован нефротический синдром. Кроме этого известно, что в анамнезе у больного мочекаменная болезнь. В анализе мочи : единич-ные эритроциты, лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения. АД 210/110 мм рт.ст.
1.Укажите наиболее вероятную причину нефротического синдрома.
2. Какие методы обследования необходимо провести больному для подтверждения диаг-ноза ?
3.Сформулируйте диагноз.
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ 3
1.Наиболее вероятна у больного диабетическая нефропатия в связи с наличием сахарного диабета.
2.Для подтверждения диагноза необходимо исследовать общий белок и фракции, холе-стерин, общие липиды и липопротеиды, общий анализ мочи, суточная потеря белка с мочой для подтверждения нефротического синдрома, а также исследовать мочевину, креатинин и клубочковую фильтрацию для определения функционального состояния почек.
3.Диагноз: сахарный диабет первого типа, тяжелое течение. Диабетическая нефропатия, стадия выраженной нефропатии, ХПН I.
Сопутствующее заболевание : мочекаменная болезнь.
ЗАДАЧА № 4. Больной, 38 лет, поступил с жалобами на одышку при малейшей физи-ческой нагрузке, тупые боли в пояснице, задержку мочи, сухость во рту. Из анамнеза : летчик, регулярно проходит врачебный контроль. Две недели назад перенес ОРВИ. Объективно: бледен, лицо отечное. Границы сердца расширены влево. ЧСС 100 уд/мин. АД 190/110 мм рт.ст. В легких в нижних отделах влажные хрипы. Симптом 12 ребра слабо положительный с обеих сторон. В анализе мочи : протеинурия (суточная потеря белка 4 гр), в осадке -эритроциты. Мочевина крови 16 ммоль/л.
1.Ваш диагноз ?
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ 4
1.У больного, вероятнее всего, острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Острая сердечная недостаточность.
ЗАДАЧА № 5. 16 – летний юноша поступил по поводу массивных отеков, которые держатся в течение 4-х месяцев. Бледность, анасарка, пульс 76 уд/мин. АД 120/70 мм рт.ст. В анализе крови: гемоглобин 130 г/л тромбоциты 240,0 СОЭ 24 мм. В анализе мочи: удельный вес 1024 белок 16 г/сутки, лейкоциты 2-4 в п/зр., эритроциты – нет, гиалиновые цилиндры. Общий белок крови 43 г/л, альбумины 18 г/л, креатинин 120 ммоль/л, холестерин 14,5 ммоль/л.
1.Какую картину следует ожидать при биопсии почки?
2.Какое лечение следует предпринять?
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 5.
1.Наиболее часто причиной нефротического синдрома являются минимальные изменения (т.е. слияние ножек подоцитов).
2.Высокие дозы глюкокортикоидов.
ЗАДАЧА № 6. 25-летний больной в течение 6 лет страдал латентным вариантом хронического гломерулонефрита. Три месяца назад на высоте ангины наметилась высокая и стойкая артериальная гипертензия, выраженные отеки конечностей, туловища, скопление жидкости в плевральной полости, перикарде. Суточный диурез 500 мл. В анализах: мочевина 23 ммоль/л, креатинин 0,4 ммоль/л. Суточная потеря белка с мочой 8 гр. При нефробиопсии выявлен пролиферативный гломерулонефрит с фиброзно – эпителиальными полулуниями.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.