Антикоагулянты (гепарин, дикумарин) воздействуют на процессы системной (внутрисосудистой) и локальной внутриклубочковой коагуляции. Самый мощный анти-коагулянт прямого действия гепарин, молекула которого имеет сильный отри-цательный заряд, восстанавливает отрицательный заряд интимы поврежденного клу-бочка, препятствует образованию тромба и агрегации тромбоцитов, улучшает микро-циркуляцию. Гепарин тормозит все фазы свертывания (коагуляцию) крови. Влияние ге-парина на сосудистые и плазменные факторы тромбообразования, его антиком-плементарное, противовоспалительное, натрийуретическое и гипотензивное действие, антипротеинурический эффект, подавление активности гистамина и калликреина по-служили основанием его применения в терапии нефротического синдрома как пато-генетического средства. Особенно показан гепарин при тромбозе почечных сосудов, локальном внутрипочечном свертывании крови и диссеминированном внутрисосу-дистом свертывании крови с быстро развивающимся ухудшением функции почек (гиперкоагуляция с ОПН). При массивных отеках гепарин эффективен только при внутривенном введении три раза в сутки, длительность терапии 6-8 недель с постепенным снижением разовых доз, а затем с урежением частоты введения. Аде-кватная доза гепарина определяется удлинением времени свертывания до 15 - 20 минут и тромбинового времени в два раза. Противопоказан гепарин при гепатитах и циррозах печени, опухолях, активном инфекционном эндокардите, геморрагическом синдроме, не связанном с ДВС, ХПН (при клубочковой фильтрации менее 35 мл в минуту гепарин угнетает экскрецию калия с мочой), длительной мерцательной аритмии. Осложнения гепаринотерапии: тромбоцитопения, остеопороз, аллергические реакции (лихорадка, сыпи), геморрагический синдром, геморрагический инсульт, тромбоэмболический синдром и рикошетные тромбозы. Прямые антагонисты гепарина: протамин-сульфат, аскорбиновая кислота, препараты кальция, антибиотики (кроме левомицетина, пенициллина, стрептомицина), глюкокортикостероиды, пероральные контрацептивы, сердечные гликозиды. Усиливают действие гепарина: антиагреганты, никотиновая кислота, антикоагулянты непрямого действия (фенилин, дикумарин), тиреоидин, анаболические гормоны, аспирин, сульфаниламиды, ПАСК, папаверин, цитостатики, алкоголь.
При передозировке гепарина вводят протамин-сульфат 1мл (50 мг) на каждые 5000 ЕД (1 мл) гепарина, введенного в последние 4 часа.
Цитостатики обладают выраженным иммунодепрессивным действием. При обсуж-дении возможной активной патогенетической терапии нефротического синдрома цито-статиками должны быть исключены у больного: амилоидоз, тромбоз почечных вен, диабетический гломерулосклероз, хронические специфические инфекции (сифилис, туберкулез), активные инфекции любой локализации (рожа, пневмония, пиелонефрит, панариций и т.п.), тяжелая анемия, выраженная цитопения, беременность, ХПН без признаков активности заболевания. Активная терапия цитостатиками предполагает проведение предварительной санации очагов хронической инфекции (кариес, пара-донтоз, тонзиллит, холецистит, простатит, аднексит и т.д.). Обязательное условие для терапии цитостатиками - достижение между больным и врачом полного доверия и взаимопонимания, позволяющих настойчиво проводить начатое лечение адекватно активности заболевания. В связи с выраженным тератогенным эффектом цитостатиков больного обязательно нужно предупредить о необходимости контрацепции, о воз-можности развития бесплодия (повреждение герминативных клеток). Клинически цитостатики показаны: при гломерулонефрите с часто рецидивирующим чистым нефротическим синдромом, при нефротическо-гипертоническом нефрите, при быстро прогрессирующем гломерулонефрите, затянувшемся остром гломерулонефрите без эф-фекта глюкокортикостероидов. Для терапии цитостатиками предпочтительнее морфо-логические типы гломерулонефрита: мембранозный, мезангиальный, фиброплас-тический, экстракапиллярный, пролиферативный диффузный и очаговый, волчаночный нефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз. Применяются цитостатики алки-лирующего действия : лейкеран по 0,2-0,3 мг на 1кг веса в сутки, циклофосфан по 2-4 мг/кг в сутки и антиметаболиты: азатиоприн, имуран по 2-4 мг/кг в сутки (длительностью 6-12 месяцев). Осложнения цитостатической терапии: цитопения с агранулоцитозом, инфекции (вирусные, грибковые, гнойные), токсический гепатит, геморрагический цистит (циклофосфамид ), бесплодие, аллопеции, развитие злокачест-венных опухолей. В последние годы используют пульс-терапию сверхдозами цикло-фосфана (800-1400 мг в сутки) внутривенно капельно один раз в 3-4 недели. При развитии цитопении очередное введение препарата отменяют. Необходм еженедель-ный контроль лейкоцитов и тромбоцитов.
Глюкокортикостероиды применяются с противовоспалительной целью. Они обла-дают антилимфопролиферативным и иммунодепрессивным действием. Противопо-казаны эти препараты при сахарном диабете, вторичном амилоидозе, тромбозе почечных вен, при туберкулезе, при нефротическо-гипертоническом нефрите, фокаль-но-сегментарном гломерулосклерозе и гломерулогиалинозе, диффузном или лобу-лярном фибропластическом гломерулонефрите, мезангио-капиллярном гломеруло-нефрите. Показаны глюкокортикостероиды для терапии нефротического синдрома лекарственного, атопического генеза, волчаночного нефрита. Предпочтительны морфо-логические варианты: мембранозный, мезангио-мембранозный, мезангио-пролифе-ративный, а также гломерулонефрит с минимальными изменениями. Начальная доза преднизолона 60-80 мг/ сутки (1-2мг/кг) дробно в три приема с максимальной дозой в утренние часы длительностью не менее 4-6 недель с последующим медленным сниже-нием дозы до поддерживающей (10-15 мг), сохраняемой до 1,5 лет. При активном волчаночном нефрите с нефротическим синдромом и при быстро прогрессирующем нефрите применяют пульс-терапию сверхдозами глюкокортикостероидов (1000мг метипреда) внутривенно капельно три раза через день. Осложнения глюкокор-тикостероидной терапии: остеопороз, стероидная спондилопатия, асептические некро-зы головки бедренной кости и плечевых костей, инфекции мочевых путей, стероидный сахарный диабет, сосудистые тромбозы, психозы, язвы желудочно-кишечного тракта, гипокальциемия, активация туберкулезных очагов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.