Дифференциальная диагностика нефротического синдрома: Методическая разработка для проведения практических занятий (для преподавателя), страница 8

Нестероидные противовоспалительные препараты ингибируют синтез проста-гландинов и угнетают активность простагландин-калликреин-кининовой системы, оказывающей депрессорное влияние на кровяное давление. Применяются с целью уменьшения протеинурии при невозможности терапии глкокортикостероидами и цитостатиками. Индометацин в дозе 50-200 мг/сутки, ибубруфен 400-1200 мг/сутки, вольтарен 75-100 мг/сутки. Противопоказаны противовоспалительные нестероидные препараты при наличии АГ, ХПН с клубочковой фильтрацией менее 35 мл/мин., фибропластическом варианте нефрита, ОПН, выраженном отечном синдроме. Терапия этими препаратами может осложниться эрозированием и изъязвлением слизистой же-лудочно-кишечного тракта, преходящим снижением функции почек с гиперкалиемией и азотемией, миастенией.

Антикининовым действием обладает ангиопротектор пармидин в дозе 2-2,5 грамма в сутки.

Плазмаферез - метод эфферентной терапии, который проводится с помощью плазма-сепаратора или центрифуги и заключается в неперывном (поточном) или прерывистом (дискретном) удалении из организма вместе с плазмой циркулирующих иммунных ком-плексов, иммуноглобулинов, фибриногена, продуктов деградации фибрина, компле-мента и некоторых факторов коагуляции путем разделения крови на плазму и клеточ-ную массу. Вместе с плазмой удаляются растворенные в ней лекарства, теряется альбу-мин.

Раздельная ультрафильтрация - метод экстракорпоральной терапии, заключающийся в удалении из организма безбелковой плазмы ( ультрафильтрата). Проводится при рефрактерном к диуретикам отечном синдроме, при нефротическом синдроме с тяже-лой гипергидратацией, осложнившейся анурией. Кровь больного циркулирует в экстра-корпоральном контуре через диализатор “искусственной” почки без диализирующей жидкости, но под избыточным отрицательным давлением, создаваемом электро-отсосом. Обязательная гепаринизация ( 15-20000ЕД гепарина внутривенно ).

Гемодиализ - метод временного замещения функции почек с помощью аппарата “искусственная почка“. Кровь в экстракорпоральном контуре с диализатором очи-щается от избыточных низкомолекулярных веществ (калий, натрий, мочевина, креа-тинин, фосфаты) путем обмена с диализирующей жидкостью специального состава. Применяется при осложнении быстро прогрессирующего гломерулонефрита с почеч-ной недостаточностью, гипекалиемией и гиперазотемией.

Четырехкомпонентная схема терапии применяется для лечения быстро прогрес-сирующего гломерулонефрита, тяжелых обострений хронического гломерулонефрита с несомненной активностью и прогрессированием почечной недостаточности. Этот вид терапии заключается в сочетанном применении: цитостатика + глюкокорти-костероида (20-40 мг в сутки) + антикоагулянта + антиагреганта длительно (месяцы, годы) иногда в комбинации с экстракорпоральными методами коррекции гомеостаза (плазмаферез, раздельная ультрафильтрация, гемодиализ).

Симптоматическая терапия нефротического синдрома проводится в случаях, когда не уточнен характер нефропатии и нозологическая форма, вызвавшая поражение почек, когда невозможна этиотропная и патогенентическая терапия (ХПН, противопоказания к активным патогенетическим методам лечения). Симптоматическая терапия нефроти-ческого синдрома направлена на коррекцию гипоальбуминемии, увеличение и норма-лизацию объема циркулирующей крови, на повышение выделения почками натрия и воды, на лечение осложнений нефротического синдрома. С целью коррекции отеков применяют диуретики, тормозящие реабсорбцию натрия и воды клетками почечных канальцев и увеличивающие их экскрецию (тиазиды, фуросемид, урегит, калий-сбере-гающие диуретики, осмодиуретики, эуфиллин). Для уменьшения потерь калия с мочой (если нет ХПН) начинают с назначения верошпирона или триамтерена, затем через 2-3 дня присоединяют тиазиды, заменяют фуросемидом или урегитом. Дозу фуросемида ежедневно удваивают до наступления диуреза или достигнув дозы 400 мг/сутки. Если диурез не увеличивается, то часть дозы фуросемида вводят внутривенно (лазикс, фрузикс) с одновременным повышением объема циркулирующей крови внутривенными инфузиями бессолевого декстрана (полиглюкин) или транс-фузиями альбумина, плазмы. Если эффекта нет, то внутривенно вводят маннитол (при отсутствии угрозы отека легких) медленно внутривенно  в дозе 0,5-1 грамм на 1 кг массы тела (10-20% раствор).На высоте нефротических отеков все лекарства лучше вводить внутривенно. Выраженная рефрактерность отеков, причиняющих боль, вынуждает иногда обсуждать вопрос о применении изолированной ультрафильтрации с помощью аппарата “искусственная почка“. При отсутствии такой возможности при-бегают к даче слабительного (30 граммов магнезии, сорбита), проколам кожи сте-рильными толстыми иглами. Действие натрийуретиков усиливает медленно вводимый внутривенно эуфиллин, тиазиды усиливают эффект урегита, а фуросемид усиливает действие тиазидов. При исчезновении отеков диуретики отменяют.  При тяжелой гипоальбуминемии (меньше 20 г/л) умеренные отеки в качестве буфера противо-действуют наступлению гиповолемического коллапса (при этом полное устранение отеков опасно). Гипоальбуминемия приводит к ослаблению связывания и траснпорта лекарств с альбумином, поэтому дозы медикаментов при нефротическом синдроме без ХПН должны быть полуторными или двойными, дробно распределенными в течение суток.

Лечение осложнений нефротического синдрома. Для профилактики инфекций назначают антибиотики. При развитии ДВС-синдрома обязательны трансфузии свеже-замороженной плазмы (800-1600 мл в сутки), внутривенное капельное введение гепарина (20-40000 ЕД , а при гиперкоагуляции 60000ЕД ), антиагреганты (курантил до 600 мг, аспирин 0,3-0,5 гр), показан плазмаферез с замещением удаленной плазмы донорской или альбумином под прикрытием гепарина (2,5-5000 ЕД), умеренная гемодилюция проводится инфузиями реополиглюкина (500 мл ежедневно или через день). При развитии гиповолемического шока показаны инфузии полиглюкина с глюкокортикостероидами, бинтование конечностей эластическим бинтом или пневма-тический костюм (дозированная компрессия туловища), антикининовые препараты (пармидин до 10 таблеток по 0,25 грамма в сутки ).