Дифференциальная диагностика геморрагического синдрома: Методическая разработка для проведения практического занятия (для преподавателей), страница 9

Определяют индекс резерва плазминогена (ИРП) по формуле:

ИРП в % = ЛИС к : ЛИСн х 100, где

ЛИС к – среднее время лизиса эуглобулинов в контроле

ЛИС н - среднее время лизиса эуглобулинов в исследуемом образце.

В норме ИРП составляет 100 ± 10%.

Диагностическое значение: снижение ИРП свидетельствует об уменьшении уровня и о недостаточной активности плазминогена (малой продукции или недостаточной активности, аномалиях или повышенном его потреблении). Абсолютное его снижение при ДВС, массивных тромбозах, лечении большими дозами тромболитиков.  Восстановление резерва плазминогена достигается путем введения в кровоток препаратов плазминогена или содержащих этот профермент.

Снижение уровня плазминогена способствует предтромбозу или тромбозу, что сопровождается удлинением времени лизиса эуглобулиновой фракции плазмы.

К фибринолитическим препаратам относятся: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, актилизе, плазмин (фибринолизин). Введение больших доз стрептокиназы или урокиназы снижает запас плазминогена в крови больного до 15% и ниже. Возникает вторичная тромбогенная ситуация и дальнейшее введение фибринолитиков без компенсации плазминогена может не давать ожидаемого эффекта. При лечении фибринолитиками, дефибринирующими препаратами основным методом контроля являются: АЧТВ, фибриноген, плазминоген. Дополнительные методы: эуглобулиновый лизис, CIIа - зависимый лизис. Источником плазминогена является свежезамороженная плазма.

Определение продуктов фибринолиза РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) образуются путем отщепления тромбина от фибриногена, низкомолекулярных пептидов и  имеют высокую диагностическую ценность как маркеры тромбинемии ивнутрисосудистого свертывания. Следует учитывать и то, что в эти комплексы входит часть продукции деградации фибриногена (ПДФ), особенно ранних. Разграничить РФМК и ПДФ трудно. В клинической практике нарастание тех и других говорит о выраженном ДВС. Для выявления РФМК в клинике используются паракоагуляционные тесты: этаноловый, протаминсульфатны, ортофенантролиновый.

Этаноловый тест (ЭТ) – мало информативен из-за качественной оценки результатов определения и считается устаревшим (не используется), в норме отрицательный

Принцип реакции ЭТ – появление желеобразной массы (паракоагулянта) в плазме через 10 минут после добавления к ней 50% этанола говорит о наличии в ней РФМК с фибриногеном и продуктами его деградации – плазмином, т.е. свидетельствует о наличии в плазме активного тромбина. В норме тромбина менее 3,5 мг/ %. Легкая тромбинемия соответствует 3,5 – 8 мг/% тромбина; средняя тромбинемия соответствует 9 – 18 мг/% тромбина; выраженная тромбинемия соответствует более 18 – 28 мг/% тромбина. Избыток тромбина в крови нарушает превращение фибриногена в фибрин на стадии РФМ с образованием микросгустков с агрегатами клеток крови на уровне капилляров с блокадой микроциркуляции в легких, печени, почках, надпочечниках с развитием их дисфункции.

Чтение результатов: образование желеобразного сгустка в плазме читается точно через 10 минут как положительный тест (наличие РФМК и ПДФ) или отрицательным (их отсутствие). В период выраженной гипофибриногенемии (менее 0,5 г/л) этаноловый тест может быть отрицательным, при значительной гиперфибриногенемии (свыше 6,0 г/л) – ложноположительным. На ранних этапах ДВС ЭТ может быть положительным из-за лизиса образовавшегося фибрина, а затем в период резко выраженной гипофибрино-генемии (50% и ниже) становится отрицательным, а также после поглощения макро-фагами ФМ-комплексов. Методы выявления активации внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза включают разные показатели. Одни из них распознают формы и фазы ДВС, тромбозов, микроваскулитов, другие важны для выбора оптимальной дози-ровки препаратов. Из клеточных маркеров этих процессов наибольшее значение имеют: повышенная фрагментация эритроцитов в периферической крови; активация и повышенная спонтанная агрегация тромбоцитов; тромбоцитопения потребления; укороче-ние продолжительности жизни тромбоцитов в циркуляции; нарастание в плазме концентрации пластиночных факторов 3 (фосфофлипидный фактор, участвует в свертывании), 4 (антигепариновый фактор потенцирует агрегацию тромбоцитов)  и b - тромбоглобулина (содержится в L –гранулах тромбоцитов с другими ферментами). Важнейшим признаком внутрисосудистой гемокоагуляции и активации фибринолиза является повышение содержания в плазме РФМК при СКВ, ХПН, ММ и ДВС.

Протамин – сульфатный тест – как и этаноловый тест выявляет РФМК, т.е. свидетельствует о протеолитической трансформации фибриногена под действием тром-бина и плазмина (фибринолизина) в процессе внутрисосудистого свертывания и актива-ции фибринолиза (ДВС).

В последние годы разработан и получил широкое распространение паракоагуляционный ортофенантролиновый тест (ФТ) для количественного и качественного определения РФМК. Этот метод выявляет РФМК чаще, чем этаноловый и протаминсульфатный тесты. Он позволяет уточнить выраженность ДВС и контроль за эффективностью проводимой терапии ДВС и тромбозов. Фенантролиновый тест (ФТ) основан на оценке времени появления в исследуемой бедной тромбоцитами цитратной плазме хлопьев (зерен) фибри-на после добавления фенантролина.

Чтение результатов: тест считается положительным, если в плазме в первые 150 секунд регистрируются хорошо видимые в проходящем свете хлопья или зерна паракоагулянта. Отмечают время его появления в секундах и по  таблице, построенной на основе калибровочного графика определяют количество РФМК  в исследуемой плазме. В среднем уровень РФМК в плазме составляет 33,8± 2 мкг/мл (27,2 – 40,3 мкг/мл) или менее 3,5 мг%.