Дифференциальная диагностика геморрагического синдрома: Методическая разработка для проведения практического занятия (для преподавателей), страница 3

Третья фаза свертывания крови :

фибриноген (I фактор) взаимодействует с тромбином, который отщепляет от фибриногена низкомолекулярные пептиды А и В и в результате формируется фибрин - мономерные комплексы. При участии CIII фактора (фибринстабилизирующего) , IU фактора (кальция) и тромбина фибрин - мономерные комплексы переходят в фибрин - полимерные (образуется плотный сгусток крови).

Четвертая фаза свертывания - ретракция кровяного сгустка заканчивается через 2 - 3 часа, т.е. под влиянием тромбостенина из тромбоцитов мягкий фибринный сгусток пере- ходит в ретрагированный фибрин.

Пятая фаза (антисвертывания) - это фибринолиз, процесс ограничения свертывания при участии антитромбина, плазминогена и плазмина. Так, антитромбин инактивирует избы-ток тромбина. Содержащийся в крови плазминоген при активации стрептоурокиназами, калликреин - кининовой системой, проурокиназой, комплементарной системой лейкоци-тов, эритроцитов и тромбоцитов переходит в плазмин - протеолитический фермент, осуществляющий фибринолиз. Плазмин расщепляет фибрин и фибриноген на различные фрагменты (x, y, Д и ПДФ), продукты деградации фибриногена, которые соединяются с фибрин - мономерными комплексами и образуют растворимые фибрин - мономерные комплексы (РФМК), большая часть которых не свертывается тромбином. Пятая фаза уравновешивает все предыдущие (с первой по четвертую). Время полного растворения сгустка - 2 - 5 часов. От избыточного фибринолиза предохраняет антиплазмин, содер-жащийся в l-глобулиновой фракции.

Таким образом, чрезмерное образование антисвертывающих факторов или дефицит их ингибиторов могут быть причиной кровоточивости. Снижение фибринолитической актив-ности наблюдается при: атеросклерозе, тромбоэмболиях, лечении глюкокортикоидами, после спленэктомии.

Вторая группа - геморрагический синдром, обусловленный патологией тромбоцитов.

Нормальный тромбоцит содержит: 1.АДФ 2.Серотонин 3.Адреналин 4.Четвертый фактор – антигепариновый фактор (потенцирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов) 5. l- гранулы с ферментами 6.Тромбостенин (изменяет форму тромбоцитов, фиксирует тром-боциты на чужеродной поверхности, консолидирует пластиночный тромб, вызывает ретракцию кровяного сгустка) 7.Третий фактор - фосфолипидный пластиночный фактор (участвует в процессах свертывания крови) 8.Фибринопластиночный компонент (повы-шает чувствительность фибриногена к тромбину) 9.Тромбоксан А2 (мощный про-коагулянт для агрегации тромбоцитов) 10.Тромбопластин (тромбокиназа). На поверхности тромбоцита присутствуют плазменные факторы свертывания: IIA тромбин, U фактор (проакцелерин), UIII фактор Виллебранда, CIII фактор (фибринстабилизирующий ).

Все эти компоненты обеспечивают следующие функции тромбоцитов: 1.Ангио-трофическую, т.е. поддерживают нормальную структуру и проницаемость стенок микро-сосудов. 2. Способность образовывать в поврежденном сосуде первичную тромбоцитар-ную пробку (адгезивно - агрегационная функция). 3. Способность поддерживать спазм по-врежденных сосудов. 4. Тромбоциты участвуют в свертывании крови и ингибируют фибринолиз. Тромбоциты являются физиологическими кормильцами эндотелия, иначе эндотелий дистрофируется и пропускает эритроциты (диапедез) в ткани. Внешне - это мелкие кровоизлияния. При повреждении сосудистой стенки тромбоциты быстро (за 3-10 секунд) приклеиваются (адгезия) к дефекту и образуют тромбоцитарную пробку. В кровотоке далее идет процесс склеивания тромбоцитов друг с другом (агрегация) в течение 1-3 минут в конгломераты, которые приклеиваются к первично адгезированным пластинкам (адгезивно - агрегационная функция тромбоцитов). Стимулирует этот процесс агрегации тромбоцитов АДФ из поврежденного эндотелия сосудистой стенки и тромбин, все это способствует уплотнению тромбоцитарной пробки. Агрегация (склеивание) тромбоцитов под влиянием тромбина идет быстро и опережает свертывание крови. Тромбоцитарная пробка (без фибрина) уплотняется еще больше под влиянием сокра-тительного белка тромбоцитов - тромбостенина (клетки не сохраняют свою обособлен-ность).

Таким образом, тромбоцитарный гемостаз достаточен для остановки кровотечения в зоне микроциркуляции. Но в этом механизме имеет значение выделение из тромбоцитов биологически активных веществ - серотонина, адреналина, фактора 4 (антигепаринового) и АДФ. Все это необходимо для тромбоцитарной пробки, спазма сосудов и ускорения свертывания крови, чтобы обеспечить гемостатический эффект.

Влияние тромбоцитов на свертывание крови и фибринолиз. В тромбоцитах много агентов для свертывания крови - серотонин, катехоламин. Другие (UIII фактор Вилле-бранда, тромбин, U и CIII факторы) образуют   «плазматическую атмосферу». Из собст-венно тромбоцитарных факторов имеют значение пластиночный фактор 3, который способствует взаимодействию между собой плазменных факторов свертывания в про-цессах адгезии и агрегации тромбоцитов. 4 фактор (антигепариновая субстанция) способ-ствует агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Фибринопластиночный компонент тромбо-цитов повышает чувствительность фибриногена к тромбину. Тромбостенин способствует образованию псевдоподий, фиксации тромбоцитов на поверхности, консолидации тромба и ретракции кровяного сгустка (четвертая фаза свертывания).

Причины тромбоцитопений. 1.Недостаточность тромбоцитопоэза: миелоидная мета-плазия костного мозга; опухоли костного мозга; метастазы опухолей в костный мозг; ра-диоактивное облучение костного мозга; токсическое действие лекарств; гипопластическая анемия; В12- дефицитные анемии. 2. Ускоренное разрушение кровяных пластинок им-мунного генеза: аутоагрессивные болезни; тромбоцитопеническая пурпура; неонатальная пурпура; лекарственная пурпура; иммунный тромбоцитолизис при лимфолейкозе, токси-козе беременности, переливании крови. 3. Секвестрация тромбоцитов: гиперспленизм; врожденный гемангиоматоз; экстракорпоральное кровообращение; другие причины тромбоцитопении;  коагулопатия потребления.