Дифференциальная диагностика геморрагического синдрома: Методическая разработка для проведения практического занятия (для преподавателей), страница 8

Количество фибриногена плазмы в норме – 2 – 4 г/л. Снижение содержания фибриногена наблюдается при: врожденном дефиците фибриногена при нарушениях биосинтеза белка в печени; остром ДВС при фибринолитической терапии (стрептокиназа и прочее); при заболеваниях печени. Причем это снижение (при 2, 3 вариантах) сопровождается нарастанием в плазме уровня РФМК  (растворимых фибрин – мономерных комплексов). Гиперфибриногенемия регистрируется при многих острых и затяжных воспалительных, иммунных и деструктивных процессах (ревматизм, РА, гломерулонефрит, СКВ, инфаркт миокарда и др.), злокачественных опухолях,  а также во время беременности. Исследовать фибриноген необходимо в динамике.

Определение фибринстабилизирующего фактора (CIII) осуществляется по времени растворения сгустков крови в щавелевокислой мочевине. Снижение CIII фактора имеет место при: остром ДВС; лучевой болезни; сепсисе; тяжелых хирургических вмешательствах. Повышение концентрации CIII фактора наблюдается нередко в тех же ситуациях, что и гиперфибриногенемия при врожденных состояниях в детской практике.

Коагуляционные тесты с гетерогенными антикоагулянтами (лебетоксовый,  эхитокосовый, яд щитомордника).

Факторы свертывания крови (I - CIII). Практическое значение имеет определение UIII фактора (антигемофильного глобулина) при гемофилии.  В норме UIII фактор составляет 60 – 200%. Наличие 20 – 50%  UIII фактора обусловливает тенденцию к кровоточивости при крупных травмах; 5 – 20% - способствует тяжелым кровотечениям при травмах и операциях, в том числе и небольших; наличие более 5% UIII фактора – легкая форма гемофилии; 2 – 5% UIII фактора - умеренные гемартрозы, спонтанные кровоизлияния, сильные кровотечения после небольших повреждений и при операциях(гемофилия средней степени тяжести); 1 – 2% - тяжелая форма гемофилии; 0 – 1% - крайне тяжелая форма гемофилии.

Рептилазное время – это сборное понятие для выявления дефицита печеночных факторов свертывания (не витамин-К-зависимые) с помощью ядов гюрзы, эфы, щитомордника. Если время удлиняется, то имеет место дефицит этих факторов.

Определение первичных физиологических антикоагулянтов: антитромбин III (АТ- III). Физиологический антикоагулянт, универсальный ингибитор почти всех форменных факторов свертывания, в первую очередь тромбина (II) и фактора C. В норме АТ- III = 85 – 120%. При снижении АТ III ниже 70% возникает наклонность к тромбообразованию. Снижение АТ- III регистрируется при: первой стадии ДВС, при обширных операциях, при ХПН и на гемодиализе, при гепатитах (нарушение биосинтеза), циррозах, потерях АТ III с жидкостями (нефротический синдром, острые воспалительные заболевания кишечника, при плазмаферезе), при терапии гепарином, аспарагиназой, эстрогенами. При ДВС снижение АТ-III обусловлено потреблением его на инактивацию ферментов свертывающей системы при ее активации. При уровне АТ- III ниже 30% больные погибают от тромбоэмболий.Дефицит АТ- III формирует гепаринорезистентность. Нельзя ждать хорошего эффекта от гепарина при низком исходном уровне его плазменного кофактора – АТ- III или при высоком содержании в крови белков острой фазы, блокирую-щих гепарин. В этих случаях наращивание дозы препарата может лишь углубить депрес-сию АТ III. Здесь показана свежезамороженная плазма (источник АТ -III = 200%). Увеличение АТ- III возможно при множественной миеломе.

Протеин C (антикоагулянт) синтезируется гепатоцитами, является К – витаминзави-симым проферментом, активизируется тромбином и фактором Cа, расщепляет и инактивирует факторы UIIIа и Uа. Дефицит протеина C  создает наклонность к тромбозам.

Протеин S – К - витаминзависимый гепатогенный фактор, усиливает активизирующее действие тромбина на протеин C , т.е. он кофактор для протеина C.

Исследование фибринолитической (плазминовой) системы:

фибринолитическая активность. Норма – 4 – 11 минут. Метод основан на лизисе фибринного сгустка плазмином (фибринолизином), который образуется при активации плазминогена активаторами, присутствующими в крови. При стимуляции фибринолиза время лизиса сгустка укорачивается, при предтромбозах – удлиняется. В норме плазмин (фибринолизин) вызывает лизис сгустка за 4 – 11 минут в эуглобулиновой фракции здоровых людей. Активируется фибринолиз в терапевтической практике 1% никотиновой кислотой 7-10 мл внутривенно капельно, стрептокиназой и фибринолизином. Стрептокиназа вызывает гипофибриногенемию накоплением в плазме продуктов фибри-нолиза (антикоагулянтного действия), расщепление и потребление UIII и U факторов, т.е. возникновение выраженного фибринолиза.

Физиологическое значение фибринолиза: устраняет фибрин из кровотока; образуются активные антикоагулянты; способствует дезагрегирующему эффекту.

Ингибиторы фибринолиза: S - аминокапроновая кислота; трасилол; контрикал; инипро-лол; амбене.

Острый фибринолиз (причины):  посттрансфузионный шок; ожоговая болезнь; тяжелые травмы и краш-синдром; преждевременная отслойка плаценты; обширные операции на легких, поджелудочной , предстательной железах

Хронический фибринолиз (причины): лейкозы; циррозы; диссеминированный карциноматоз; гепато-ренальный синдром;

Спонтанный лизис сгустков (старый метод).

Эуглобулиновый лизис (не делается).

Стимулированный эуглобулиновый лизис. Методика стимулированного эуглобу-линового лизиса при активации стрептокиназой дает косвенное представление о содержа-нии в плазме плазминогена. Время лизиса эуглобулинов исследуемой плазмы сравнива-ют со средним временем лизиса эуглобулинов, полученных из контрольных образцов плазмы здоровых людей (норма 75 – 85 секунд).

Определение плазминогена. Плазминоген в активированном виде переходит в плазмин (фибринолизин), который способствует лизису сгустка крови.  К активаторам плазмино-гена относятся: урокиназа, стрептокиназа, проурокиназа, АПСАК (плазминоген-стрепто-киназный активаторный комплекс), ТАП (тканевой активатор плазминогена – актилизе), рекомбинантный активатор плазминогена тканевого типа, каликреин-кининовая система.