Черепные нервы (анатомия, клиника, диагностика и лечение): Учебное пособие, страница 14

·  двусторонний миоз без потери сознания и с сохранением РЗС – синдром Аргайль-Робертсона – при сифилитическом поражении глаза;

·  односторонний мидриаз и утрата РЗС – компрессия ствола с поражением n. oculomotorius на своей стороне (внутричерепная гематома, реже – острый дислокационный синдром при опухоли мозга. Такая реакция может быть при отравлении ноксироном, чаще объемный процесс. Показана экстренная консультация нейрохирурга.

Двусторонний мидриаз с утратой РЗС:

·  без изменения АД и пульса – отравление барбитуратами и небарбитуровыми снотворными;

·  с тахикардией – отравление большими дозами фенотиазиновыми снотворными (аминазин, трифтазин), атропином, при гипоксии мозга;

·  мидриаз и угнетение РЗС – локализация процесса в передней черепной ямке (перелом основания черепа), состояние после эпилептического припадка. Отравление атропином, фенотазиновыми препаратами.

Паралич взора – нарушение согласованных движений глазных яблок: больной не может одновременно повернуть их вверх, вниз, в сторону, хотя изолированные активные движения глазных яблок при этом сохранены.

Основная причина: нарушение системы связей заднего продольного пучка в мозговом стволе, поражение четверохолмия, мозжечка, центров взгляда в мосту и задних отделах средней лобной извилины (поле 8 по Бродману).

Параличи взора в зависимости от локализации поражения имеют свои особенности:

·  при поражении всех глазодвигательных нервов отмечается тотальная офтальмоплегия;

·  при процессах в области четверохолмия (верхние отделы мозгового ствола) развивается вертикальный паралич взгляда;

·  при выключении коркового центра взгляда глаза “созерцают свой очаг” и взгляд в противоположную сторону невозможен;

·  патологический процесс в мосту (подкорковый центр взгляда) вызывает паралич взора в сторону очага;

·  в случае поражения системы заднего продольного пучка (связи с ядрами глазодвигательных нервов) возникает межядерная офтальмоплегия;

·  при поражении мозгового ствола, мозжечка, системы заднего продольного пучка, связей между вестибулярными и глазодвигательными нервами проявляется нарушением согласованных движений глазных яблок – синдромом Гертвига-Мажанди: отклонение на стороне поражения глазного яблока книзу и кнаружи, на здоровой стороне – кверху и кнаружи;

·  при поражении подкоркового центра конвергенции (вблизи парного ядра Якубовича-Эдингера-Иестфаля или непраного ядра Перлеа под четверохолмием, на дне сильсиева водопровода) наступает полный паралич конвергенции (больной не может осуществлять сведение зрительных осей, реакция зрачков на конвергенцию отсутствует);

·  плавающий (блуждающий) взор – дезорганизация функции полушария (лобные, затылочные доли). Если симптом нарастает – исход неблагоприятный. Наблюдается при диффузном поражении головного мозга, чаще при травме;

·  в норме пассивный поворот головы в сторону сопровождается поворотом глаз в ту же сторону (окулоцефалический рефлекс);

·  при патологии наблюдается феномен “кукольных глаз”, когда взор при поаоротах голвы остается фиксированным. Встречается при нарушении взаимоотношения лобно-мостовых путей и медиального продольного пучка, чаще при интоксикациях и метаболических нарушениях. Окуловестибулярный рефлекс исследуется отоневрологом.

V пара (n. trigeminus) – смешанный нерв, преимущественно чувствительный.

Методы исследования.

1. Методом пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва выявляют триггерные (“курковые”) зоны.

2. Чувствительность исследуют с помощью иголки в зоне иннервации каждой ветви и уколом от носа кнаружи (“луковичный”, диссоциированный тип расстройства чувствительности) при поражении ядра спинномозгового тракта. Глубокую чувствительность исследуют нанесением тактильных раздражений (узнаванием расправления кожной складки и нарисованных цифр), температурную чувствительность определяют приложением пробирок или предметов с горячей и холодной водой. Поражение тройничного нерва проявляется болями, различными видами чувствительных расстройств на лице, при поражении III ветви – расстройством жевания, движения нижней челюстью и утратой или снижением надбровного и роговичного рефлексов при патологии I ветви, мандибулярного – при патологии III ветви.

3. Ощупывают височную и жевательную мускулатуру.

4. Просят открыть рот и подвигать нижней челюстью в стороны.

Клиника поражения V пары – невралгия тройничного нерва..

1. Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва на лице (триггерные, “курковые” зоны).

2. Расстройства всех видов чувствительности в зоне иннервации I, II или III ветви.

3. При поражении каудального отдела ядра спинномозгового тракта – гиперстезия (или анестезия) болевой и температурной чувствительности в наружных отделах лица, орального – в центральных его частях. Тактильная чувствительность при этом сохраняется.

4. Двигательные расстройства при поражении III ветви проявляются параличом жевательной мускулатуры:

·  атрофией височной и жевательной мышц;

·  при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону пораженного нерва;

·  при двустороннем поражении отвисает нижняя челюсть;

·  снижается или исчезает нижнечелюстной или надбровный и корнеальный рефлекс.

Этиологические факторы.

Выделяют первичные и вторичные невралгии тройничного нерва.

1.  Идиопатическая невралгия.

2.  Компрессионно-ишемическая невралгия на фоне узости подглазничного и мандибулярного канала (туннельный синдром), патологически извитых сосудов мозжечковых артерий или их мальформации.

3.  Инфекции с поражением мозговых оболочек и (или) нервов, включая тройничный:

·  вирусное (обычно герпетическое) поражение гассерова узла;

·  специфические менингиты и васкулиты (туберкулез, сифилис, грибок);

·  неспецифические базальные лептоменингиты, чаще вследствие гайморита, фронтита, реже –отита (воспаление оболочек в области пирамидки височной кости с вовлечением в процесс III, V, VI, VII пары черепных нервов – синдромом Градениго).