а. МПК < 0,1 мкг/мл (высокая чувствительность). Бензилпенициллин, 2 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 4 нед. Добавление гентамицина, 1 мг/кг в/в каждые 8 ч, позволяет сократить срок лечения до 2 нед, однако при наличии факторов риска токсичности аминогликозидов эту схему лучше не применять.
б. МПК 0,5—0,1 мкг/мл (средняя чувствительность). Бензилпенициллин, 3 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 4 нед; первые 2 нед в сочетании с гентамицином, 1 мг/кг в/в каждые 8 ч.
в. МПК > 0,5 мкг/мл (низкая чувствительность). Лечение как при эндокардите, вызванном энтерококками.
2. Streptococcus pyogenes и пневмококк. Бензилпенициллин, 2—4 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 4—6 нед.
3. Энтерококк. Ампициллин, 2 г в/в каждые 4 ч (или бензилпенициллин, 3—5 млн ед в/в каждые 4 ч), в сочетании с гентамицином, 1—1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 4—6 нед. Если возбудитель вырабатывает бета-лактамазу или есть аллергия к пенициллинам, применяют ванкомицин в сочетании с аминогликозидами, при этом необходимо следить за концентрацией препаратов в крови, определять бактерицидную активность сыворотки, до начала лечения и затем еженедельно проводить аудиометрию. Устойчивость к одному из аминогликозидов распространяется на всю группу. Схема лечения для такой ситуации не разработана.
4. Staphylococcus aureus. Применяют оксациллин, 2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 нед; в первые 3—5 сут его можно сочетать с аминогликозидами. При эндокардите правых отделов сердца у молодых инъекционных наркоманов прогноз относительно благоприятный, и антибиотикотерапию можно ограничить 4 нед. При выявлении метициллиноустойчивых штаммов показан ванкомицин. Цефалоспорины в таких случаях не используют, даже если возбудитель чувствителен к ним in vitro.
5. Staphylococcus epidermidis — все более частый возбудитель инфекционного эндокардита, особенно после операций на сердце. Нередко устойчив к пенициллинам, в том числе полусинтетическим, и цефалоспоринам. Назначают ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч на 6—8 нед, плюс рифампицин, 300 мг внутрь каждые 8 ч на 6—8 нед, плюс гентамицин, 1 мг/кг в/в каждые 8 ч на 2 нед. После определения чувствительности лечение при необходимости меняют. Определение чувствительности Staphylococcus epidermidis к бета-лактамным антибиотикам ненадежно; независимо от результатов исследования их, как правило, не назначают.
6. Группа HACEK объединяет труднокультивируемые медленнорастущие бактерии родов Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella и Kingella. Это представители нормальной микрофлоры полости рта и довольно частые возбудители подострого инфекционного эндокардита. Показан бензилпенициллин или ампициллин в сочетании с аминогликозидами; длительность лечения — 4 нед. При аллергии к пенициллинам используют цефтриаксон и другие цефалоспорины третьего поколения.
7. Возбудитель неизвестен. Следует предположить, что возбудитель (например, гриб или ауксотрофный штамм стрептококка) не растет на обычных средах, и провести дополнительные микробиологические исследования. Эмпирическая терапия включает бензилпенициллин, 2—3 млн ед в/в каждые 4 ч, или ампициллин, 2 г в/в каждые 4 ч, в сочетании с аминогликозидами в течение 4—6 нед. При аллергии к пенициллинам их заменяют ванкомицином.
В. Эндокардит протезированных клапанов развивается у 1—4% оперированных. Ранний эндокардит (< 2 мес после протезирования) — обычно результат обсеменения во время операции; вероятные возбудители — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, грамотрицательные палочки и Candida spp. Диагноз следует заподозрить при стойкой бактериемии (преходящая бактериемия и лихорадка встречаются в послеоперационном периоде довольно часто). Эндокардит протезированных клапанов лечится с трудом. Необходимо определение МПК и бактерицидного титра сыворотки; длительность лечения не меньше 6 нед. Поздний эндокардит протезированных клапанов (> 2 мес после операции) вызывают те же возбудители, что и эндокардит естественных клапанов.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.