Лечение инфекций. Принципы антимикробной терапии. Сепсис. Инфекционный эндокардит, страница 11

XXV. Аппендицит. Показана аппендэктомия, обычно в сочетании с антибактериальной терапией.

XXVI. Дивертикулит вызывается грамотрицательными палочками и анаэробами. Лечение главным образом медикаментозное: ТМП/СМК, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки, в сочетании с метронидазолом, 500 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 10 сут. При перфорации лечение хирургическое.

XXVII. Абсцессы брюшной полости — осложнения первичного или вторичного перитонита. Вызываются смешанной микрофлорой кишечника. В диагностике используют УЗИ и КТ живота. Необходимо дренирование брюшной полости и антимикробная терапия. Применяют цефокситин (один или в сочетании с аминогликозидами), пиперациллин, ампициллин/сульбактам, клиндамицин в сочетании с аминогликозидами, имипенем.

Остеомиелит и инфекции мягких тканей

XXVIII. Остеомиелит следует заподозрить при боли в кости на фоне лихорадки. Для определения возбудителя проводят посев крови или биопсийного материала. Если возбудитель не выявлен, ориентируются на клиническую ситуацию (см. ниже). Антибиотики при остеомиелите применяют в высоких дозах длительно (не менее 6 нед) в/в. Через 2—3 нед можно перейти на прием внутрь — при условии, что он обеспечивает бактерицидную концентрацию.

А. Острый гематогенный остеомиелит обычно вызывается Staphylococcus aureus, которого, как правило, удается высеять из крови. В отсутствие инородных тел и недостаточности кровоснабжения антибактериальная терапия обычно приводит к излечению. Антибиотики выбирают по результатам посева и определения чувствительности. Остеомиелит позвоночника обычно поражает два смежных тела позвонка; частые возбудители — Staphylococcus aureus, грамотрицательные палочки и Mycobacterium tuberculosis. Может осложняться паравертебральным абсцессом.

Б. Негематогенный остеомиелит развивается при непосредственном проникновении инфекции в кость из прилежащего очага (послеоперационный, травматический остеомиелит). Вероятные возбудители — Staphylococcus aureus и грамотрицательные палочки.

В. Остеомиелит при недостаточности кровоснабжения (например, при сахарном диабете) редко удается вылечить одними антибиотиками. Применяют различные методы восстановления проходимости сосудов, иссечение нежизнеспособных тканей; может потребоваться ампутация.

Г. Остеомиелит после погружного остеосинтеза обычно не поддается медикаментозному лечению, и штифт приходится удалять.

Д. Остеомиелит при гемоглобинопатиях чаще всего вызывают Staphylococcus aureus и Salmonella spp. Остеомиелит, вызванный Salmonella spp., может потребовать хирургического лечения и введения ампициллина в/в в высоких дозах или хлорамфеникола, 1 г в/в каждые 6 ч.

Е. Хронический остеомиелит возникает при некрозе и секвестрации участка кости. Показано хирургическое лечение и антибактериальная терапия; при невозможности провести операцию антибактериальная терапия должна быть длительной и интенсивной.

XXIX. Инфекции мягких тканей

А. Рожа почти всегда вызывается Streptococcus pyogenes. Пораженный участок красный, четко ограниченный, слегка приподнят, очень болезнен. Назначают феноксиметилпенициллин, 0,5—1 г внутрь 4 раза в сутки; прокаинбензилпенициллин, 600 000 ед в/м 2 раза в сутки, или бензилпенициллин, 2—6 млн ед/сут в/в. При аллергии к пенициллинам применяют эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, или ванкомицин, 1 г в/в каждые 12 ч.

Б. Флегмона — разлитое воспаление подкожной клетчатки; в отличие от рожи границы нечеткие. У людей с нормальным иммунитетом флегмону обычно вызывает Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus, клиническая картина при этом одна и та же. Лечение начинают с оксациллина, 1—2 г в/в каждые 6 ч, или цефазолина, 1—2 г в/в каждые 8 ч. При выявлении Streptococcus pyogenes лечение как при роже. При трофических язвах ног у больных сахарным диабетом флегмона часто вызвана смешанной микрофлорой. В таких случаях либо дополнительно назначают антибиотики, эффективные в отношении анаэробов (метронидазол или клиндамицин), либо проводят монотерапию цефокситином, 1—2 г в/в каждые 8 ч.