Лечение инфекций. Принципы антимикробной терапии. Сепсис. Инфекционный эндокардит, страница 3

В. Больничный сепсис у больного с сосудистым катетером обычно вызывают Staphylococcus aureus, другие стафилококки, грамотрицательные аэробные палочки и энтерококки. Назначают ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.

Г. Нейтропения. Сепсис может быть вызван Pseudomonas aeruginosa, поэтому применяют бета-лактамные антибиотики, активные в отношении Pseudomonas spp. Больным с центральным венозным катетером дополнительно назначают антибиотик, эффективный в отношении стафилококков, например ванкомицин.

Бактериальный менингит

Менингит следует заподозрить при сочетании неврологической симптоматики и лихорадки, особенно после инфекционного заболевания или черепно-мозговой травмы. Менингит требует неотложного лечения, его начинают, не дожидаясь завершения обследования. Основные возбудители бактериального менингита — пневмококк и менингококк.

X. Диагностика основывается на исследовании СМЖ. При подозрении на повышение ВЧД (очаговая неврологическая симптоматика, угнетение сознания) перед люмбальной пункцией проводят КТ для исключения объемного образования. Антибиотики в таких случаях назначают немедленно.

А. Исследование СМЖ. При люмбальной пункции измеряют давление СМЖ и берут пробу для исследования, часть ее замораживают при –70°C на случай, если понадобятся дополнительные исследования.

1. Подсчет лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы. Нейтрофильный плеоцитоз — признак бактериального менингита (поначалу может отсутствовать); встречается также на ранней стадии вирусного менингита. Лимфоцитарный плеоцитоз характерен для вирусного, туберкулезного и грибкового менингита.

2. Глюкоза и белок. При бактериальном, туберкулезном и грибковом менингите концентрация белка повышена, а глюкозы снижена.

3. Бактериоскопия с окраской по Граму и Цилю—Нильсену.

4. Микроскопия нативного препарата позволяет выявить амебы и грибы.

5. Посев может быть отрицательным при вирусном, грибковом и туберкулезном менингите, параменингеальной инфекции, опухоли, субарахноидальном кровоизлиянии, травме, а также после начала антибактериальной терапии.

6. Иммунологические методы. Выявление капсульных полисахаридных антигенов Cryptococcus neoformans методом латекс-агглютинации достаточно чувствительно и специфично. Менее надежно определение антигенов пневмококка, Haemophilus influenzae, менингококков групп A и C и Streptococcus agalactiae (частый возбудитель менингита у новорожденных).

Б. Другие исследования. На микробиологическое исследование направляют кровь, мазки из носа и зева, соскобы и аспираты элементов сыпи, кал.

XI. Поддерживающая терапия. Следят за электролитным балансом и дыханием. При судорогах ограничивают потребление жидкости (см. гл. 26, пп. XVII—XIX). Целесообразность применения кортикостероидов остается спорной.

XII. Эмпирическая антимикробная терапия. При подозрении на бактериальный менингит лечение антибиотиками в высоких дозах в/в начинают, не дожидаясь результатов посева. При выборе препарата ориентируются на клиническую ситуацию и результаты окраски по Граму. Если при микроскопии бактерий не обнаружено, назначают цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, 2 г в/в каждые 12 ч, или цефотаксим, 2 г в/в каждые 4 ч). В местностях, где более 5% штаммов пневмококка устойчивы к этим препаратам, добавляют ванкомицин. При иммунодефиците и у больных старше 50 лет вероятный возбудитель — Listeria spp., в таких случаях дополнительно назначают ампициллин. Если менингит развился после нейрохирургического вмешательства или черепно-мозговой травмы, необходима комбинация максимально широкого спектра действия — ванкомицин в сочетании с цефтазидимом. После получения результатов посева терапию корректируют.

XIII. Отдельные возбудители