Стенокардия. Протоколы (стандарты) обследования и лечения пациентов в общей (семейной) врачебной практике Республики Беларусь

СТЕНОКАРДИЯ

Протоколы (стандарты) обследования и лечения пациентов в общей (семейной) врачебной практике Республики Беларусь, Минск, 2000 -  стр.26-28.

Диагностика.

Анамнез.

При подозрении на стенокардию уточнить:

-  характер, локализацию, иррадиацию и длительность боли в околосердечной области, чувство сжатия грудной клетки;

-  провоцирующие факторы (холод, физическое напряжение, психоэмоциональные перегрузки, жаркая погода);

-  сопутствующие вегетативные явления (потливость, бледность, чувство страха);

-  реакция на нитраты (сублингвально прием нитроглицерина).

и для определения выраженности заболевания выяснить:

-  степень физической нагрузки, при которой возникают жалобы;

-  ухудшение состояния в последнее время: увеличение частоты приступов, возникновение приступов при меньшей нагрузке или увеличение длительности приступов.

При неясном анамнезе посоветуйте вести дневник о приступах.

Физикальное исследование:

-  артериальное давление;

-  аускультация легких;

-  аускультация сердца: частота, ритм, тоны, шумы;

-  пальпация органов брюшной полости (поверхностная, глубокая);

-  ксантомы, ксантелазмы в возрасте до 40 лет;

-  поражение периферических артерий (см. соответствующий стандарт).

Полное исследование:

-  при подозрении на анемию: гемоглобин Эр, Нt.

ЭКГ или ЭКГ при физической нагрузке обязательна, особенно при первом обращении больного.

Исследуйте факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний:

-  курение:

-  содержание холестерина в крови;

-  сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников;

-  гипертензия;

-  сахарный диабет;

-  ожирение (вес больного).

Оценка.

Стенокардия: диагноз ставится на основании следующих 3 симптомов:

-  загрудинная боль прекардиальная область (сжимающая, давящая, чувство жжения);

-  спровоцированная нагрузкой или эмоциями;

-  боль проходит в покое и/или купируется сублингвальным приемом нитратов в течение 2-15 минут.

При атипичных жалобах (2 из 3 вышеперечисленных симптомов) стенокардия более вероятна при:

-  пожилой возраст;

-  мужской пол;

-  наличие факторов риска (курение, семейная предрасположенность);

-  сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе;

-  иррадиация боли в левое плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, область эпигастрия или между лопаток;

-  одышка;

-  вегетативные симптомы.

Нестабильная стенокардия: за короткое время увеличение выраженности жалоб (более часто, при более низком уровне нагрузки или увеличение длительности болей).

Тактика.

Обсудите с пациентом цель лечения: освобождение пациента от жалоб или поддерживать частоту и выраженность болей на приемлемом уровне, не ухудшающем качество жизни больного.

Информирование:

-  природа, течение и прогноз – влияние образа жизни;

-  провоцирующие факторы – симптомы тревоги.

Немедикаментозное лечение:

-  бросить курить;

-  ограничение физической нагрузки, исключение эмоциональных нагрузок и стрессов;

-  точное компенсирование сахарного диабета;

-  соблюдение диеты при гиперхолестеринемии и гипертензии;

-  снижение веса до Quetelet – index <25.

Медикаментозная терапия.

I. Лечение приступа.

1.  Прием нитроглицерина 0,0005 (1 табл.) сублингвально. При отсутствии эффекта через 10-15 мин. повторить прием еще 1 табл. нитроглицерина под язык. Если боль не прошла – вызвать врача.

2.  Превентивная дезагрегация:

- ацетилсалициловая кислота 100-125 мг внутрь 1 раз в день (при стабильной стенокардии) и 325-500 мг (больным с нестабильной стенокардией).

Больные с нестабильными формами стенокардии подлежат госпитализации даже после купирования приступа.

II. Курсовое лечение.

1. Блокаторы β-адренергических рецепторов: атенолол 25-100 мг или метопролол 100-200 мг в сутки (кроме больных бронхиальной астмой и другими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы) контроль ЧСС (в пределах 50-60 в 1 мин.).

ИЛИ:

2. Антагонисты кальция: дилтиазем 120-240 мг в сутки или верапамил (феноптин, изоптин) 240-360 мг в сутки (в том числе и для больных с заболеваниями бронхолегочной системы).

3.  Нитраты пролонгированного действия или их аналоги:

-  нитронг форте (сустак-форте, нитротайм, нитрогранулонг и др.);

-  препараты изосорбита динитрата (изокет, нитросорбит и др.) 40-120 мг в сутки;

-  препараты изосорбита 5-мононитрата (мономак, монизид и др.) 40-120 мг в сутки.

Контрольное посещение.