Портальная гипертензия.
-
Механизмы компенсации:
-
Образование шунтов- постоянный спутник портальной гипертензии
-
3 этапа:
-
1. Внутрисинусоидальные шунты (сброс артериальной крови в центральную вену)
-
2.Внутрипеченочные шунты между ветвями воротной и печоночной вен
-
3.Между воротной веной и системой нижней полой вены вне печени. Известны 3 основные локализации:
-
1) в районе пупка
-
2) в нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка
-
3) геморроидальные вены.
-
Обязательным проявлением портальной гипертензии является спленомегалия.
Клинические проявления портальной гипертензии.
-
1.Асцит. В основе патогенеза асцита лежат 3 механизма:
-
гипоальбуминемия
-
повышение давления в воротной вене
-
повышение активности РААС, задержка Na
-
2.Спленомегалия и гиперспленизм:
-
3.Варикозное расширение вен:
-
«голова медузы»
-
геморрой
-
гастропатия
-
кровотечения
-
4.Неспецифические проявления:
-
диспепсия (метеоризм, боли по всему животу)
-
пониженное питание
-
нарушения стула
Лечение портальной гипертензии.
-
В основном направлено на борьбу с осложнениями:
-
1. Профилактика кровотечений и варикозных вен:
-
β адреноблокаторы (метопролол, пропранолол)
-
каптоприл, коринфар.
-
2. Терапия асцита:
-
диета с ограничением соли до 2 г/сут и жидкости до 1л/сут, адекватное потребление белка и витаминов.
-
верошпирон 100 мг/сут (при сохранении асцита 4-5 дней повышение дозы до 200-300 мг) в сочетании с
-
фуросемидом 40-120 мг\сут
-
максимальная потеря веса не должна превышать 1кг/сут, так как может развиться гиповолемия.
-
Парацентез применяют при неэффективности консервативной терапии.
-
При рефрактерном асците необходимо учитывать вероятность развития цирроза-рака.
Печеночно-клеточная недостаточность.
- Нарушение функций печени: от легких нарушений до печеночной комы.
-
Острая ПН
-
тяжелейший синдром, обусловленный массивным некрозом гепатоцитов либо быстрым нарушением функции печени.
-
Причины: вирусные гепатиты, токсины, лекарства (НПВП, анестетики, антидепрессаны, рифампицин), алкоголь.
-
Прогноз: смертность 80%
-
Клиника :
-
тяжелые расстройства ЦНС (головные боли, делирий, тремор,)
-
ранняя желтуха
-
резкое уменьшение печени
-
рвота, тошнота, тахикардия
-
Хроническая ПН
-
при хронических заболеваниях печени (чаще- гепатиты, циррозы), сопровождается преимущественным нарушением той или иной функции.
-
Симптомокомплекс нарушений деятельности ЦНС называют печеночной энцефалопатией.
-
Провоцирующие факторы:
-
кровотечение из ЖКТ
-
инфекция
-
лекарства (диуретики, седатики)
-
прием алкоголя
-
прогрессия основного заболев.
-
чрезмерное употребление белка
-
гепатоцеллюлярная карцинома
Печеночно-клеточная недостаточность
-
Патогенез : в основе- гибель гепатоцитов.
-
1. интоксикация ЦНС вследствие снижения антитоксической функции печени.
-
желчными кислотами
-
билирубином
-
продуктами азотистого обмена ( тирозин вытеснение НА нарушение синаптической передачи.)
-
2. Нарушения КОС
-
гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия
-
внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз
-
3. Замена нормального брожения в кишечнике на процесс гниения, в результате образуется большое количество индола, скатола, путресцина, которые не обезвреживаются печенью, а попадают непосредственно в кровь.
Печеночно-клеточная недостаточность
-
Клиника:
-
1.Желтуха ярко выраженная
-
2. Геморрагический синдром, вплоть до развития ДВС
-
3. Отечно-асцитический синдром
-
4. Гипотрофия мышц, вплоть до кахексии
-
5. Уменьшение размеров печени
-
6. Синдром эндокринных расстройств
-
7. Лихорадка- при терминальных стадиях заболевания до 38-40 С, но чаще- субфебрилитет.
-
8. Специфический печеночный запах- связан с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина
-
9. Нарушения гемодинамики (накопление гистаминоподобных и др. вазоактивных веществ): гипотония, тахикардия.
-
10. Энцефалопатия- основной клинический признак.
