Желтуха.
-
Желтуха пи осмотре выявляется при уровне билирубина в плазме крови 34,2 и отчетлива при 120 мкмоль/л.
-
Ложные желтухи: желтое окрашивание кожи, не сопровождающееся гипербилирубинемией:
-
ксантомы при СД или атеросклерозе в углу глаза
-
при употреблении некоторых препаратов (акрихин)
-
избыток урохрома при почечной недостаточности
-
при употреблении большого количества моркови или тыквы - (как правило каротин откладывается в области ладоней, склеры не окрашиваются).
Основные синдромы при заболеваниях печени
-
Можно выделить следующие основные синдромы:
-
Астено-вегетативный синдром.
-
Диспепсический синдром.
-
Холестатический синдром.
-
Синдром цитолиза.
-
Портальной гипертензии.
-
Синдром печеночно-клеточной недостаточности.
Холестаз.
Внутрипеченочный холестаз
Подпеченочный холестаз
-
Лабораторные критерии:
-
ЩФ > 2-х норм (306 ед/л)
-
ГГТП
-
при высоком уровне ЩФ и нормальном ГГТП следует предполагать внепеченочные причины повышения ЩФ (заболевания костей, беременность, гипертиреоидизм)
-
билирубин - (может быть повышен- тогда холестаз сочетается с желтухой, или в пределах нормы)
-
холестерин как правило, > 5,2 ммоль/л
-
если ниже нормы, значит холестаз сочетается с поражением паренхимы печени (активные гепатиты, циррозы)
100% маркеры холестаза
Клинические проявления холестаза.
-
Тяжесть и выраженность симптомов при холестазе чрезвычайно вариабельны. Нередко холестаз протекает бессимптомно.
-
В основе формирования клинических признаков лежат 3 фактора:
-
1. Избыточное поступление элементов желчи в кровь:
-
кожный зуд, ксантомы, ксантелазмы,
-
темная моча
-
системные проявления: ОПН, острые язвы в желудке, кровотечения, септические осложнения.
-
2. Уменьшение количества желчи в кишечнике:
-
мальабсорбция (стеаторея, дефицит вит.)
-
3. Воздействие желчи на печеночные клетки:
-
некроз гепатоцитов и развитие признаков печеночно-клеточной недостаточности
Лечение холестаза.
-
Если есть холестаз, он требует разрешения.
-
А) Этиологическое лечение -при механической желтухе.
-
Б) Патогенетическое лечение:
-
1. S-адеметионин (Гептрал)- улучшает захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и выделение каналикулы.
-
!Предпочтительнее при значимом повышении ГГТП.
-
400-800мг в/в или в/м-10-14дней,
-
затем 400-800 мг (1-2 таб 2 р/д) в среднем 2 мес
-
2. Урсодезоксихолевая кислота- УДХК (Урсофальк, Урсосан)- уменьшает энтерогепатическую циркуляцию ЖК, обладает желчегонным эффектом.
-
!Предпочтительнее при значимом повышении ЩФ.
-
10-15 мг/кг в сут до разрешения холестаза.
-
В) Симптоматическое лечение разрешение зуда (фенобарбитал 1-2 нед, тавегил, плазмоферез, УФО) и на последствия дефицита желчи в кишечнике (УДХК, жирорастворимые витамины).
Синдром цитолиза
-
Биохимический синдром- факт гибели гепатоцитов.
-
Маркеры: 1. Трансаминазы
-
Повышение трансаминаз связано с активностью процесса:
-
до 2-х норм- низкая активность
-
от 2х до 5-норм- умеренная активность
-
8-10 норм- высокая активность (чаще либо гепатит Д, либо аутоиммунный гепатит)
-
Чем выше уровень трансаминаз, тем больше вероятность перехода в цирроз.
-
2. Билирубин-
-
повышается при некрозах гепатоцитов либо при холестазе.
-
сочетание повышения билирубина с повышением трансаминаз указывает на массивные некрозы.
Портальная гипертензия.
-
- синдром повышенного давления в системе воротной вены с нарушением кровотока.
-
3 формы портальной гипертензии:
-
1. Подпеченочная блокада, обусловленная врожденной аномалией воротной вены или сдавлением вены опухолью (не вызывает печеночно-клеточной недостаточности)
-
2. Внутрипеченочная блокада, которая связана с диффузными заболеваниями печени. В 70% причиной является цирроз печени. В основе лежит изменения сосудистой архитектоники, приводящее к шунтированию артериальной веточки с центральной веной, и непосредственное сдавление венозных сосудов патологическими узлами-регенератами.
-
3. Надпеченочная блокада вызывается тромбозом печеночных вен, синдромом Бадда-Киари. Может развиться при правожелудочковой недостаточности и перикардите.
