Пиелонефрит у детей раннего возраста. Этиология и патогенез пиелонефрита. Уропатогенные микроорганизмы, страница 9

Везикоуретральный рефлюкс. Большой интерес представляет роль ВУР в развитии ПН. До сих пор не совсем понятным остается вопрос: вызывает ли инфекция МВП рефлюкс [40]. J.A.Roberts [67] при рассмотрении патогенеза ПН говорит о паралитическом влиянии липида А нефритогенных E.coli на перистальтику мочеточников. Поэтому можно считать, что вторичный ВУР индуцируется бактериальными факторами и является непосредственным способом проникновения бактерий в почку [3, 27, 61, 67]. ВУР может быть вторичным при повышении давления в мочевом пузыре, вследствие анатомических дефектов или повреждений мочеиспускательного канала, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, опухолях мочевого пузыря, мочекаменной болезни. ВУР наблюдается у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем и у 18% у больных с повреждениями позвоночника [70].

Первичный ВУР возникает в результате первичного анатомического дефекта в месте соединения мочеточника и мочевого пузыря, наследуется по аутосомнодоминантному типу, делая эту патологию одним из самых распространенных наследственных расстройств [40]. Иногда ВУР может наследоваться как часть синдрома, включающего колобому зрительного нерва. Первичный ВУР может сочетаться с аномалиями развития почек типа дисплазии.

ВУР в основном встречается среди белого населения [70], в 5 раз чаще у мальчиков [70], часто бывает массивным и двусторонним. Распространенность и тяжесть ВУР выше у детей до 2 лет по сравнению со старшей возрастной группой [28]. В большинстве случаев (80%) ВУР-транзиторное состояние [92] и с возрастом может самостоятельно исчезнуть [40, 69, 70, 81]. Описана тесная взаимосвязь между степенью ВУР, возрастом и вовлеченностью в процесс противоположной стороны. При ВУР I и II степени и поражении одной почки увеличиваются шансы самопроизвольного излечения [86]. При ВУР III степени с увеличением возраста и билатеральном поражении возможность спонтанной реконвалесценции минимальна [81]. Так, при пятилетнем наблюдении ВУР I-II степени с возрастом исчезал в 80%, III степени - в 46-50% [40, 69], IV степени - в 25% случаев [69].

Гистологически так называемая рефлюкс-нефропатия представляет собой интерстициальный фиброз и мононуклеароклеточную инфильтрацию между перигломерулярным склерозом. Все эти изменения неспецифичны и могут наблюдаться после острого ПН у пациентов без ВУР [40]. M.J.Dillon и соавт. выделяют два типа рефлюкс-нефропатий [37]:

1) преимущественно у девочек - сморщивание почек вследствие ИМП и ВУР;

2) преимущественно у мальчиков - врожденное склеротическое изменение почек с чертами дисплазии, связанное с пренатальным ВУР без присоединения инфекции.

В экспериментах на животных развитие рефлюкс-нефропатии вследствие гидродинамического эффекта стерильной мочи происходит исключительно в условиях перевязки выходного отверстия мочевого пузыря. У детей рефлюкс стерильной мочи не вызывает склероза почечной паренхимы, более того новые склеротические участки всегда возникают только после атаки острого ПН [40]. Таким образом, склероз почек при ВУР или рефлюкс-нефропатия может быть вызван только гидродинамическим эффектом интраренального рефлюкса на фоне диспластических изменений или ВУР в сочетании с ИМП.

Важным моментом в проникновении бактерий в почечную паренхиму является интраренальный рефлюкс, который возникает при тяжелых степенях ВУР [70]. Интраренальный рефлюкс носит фокальный характер, поражает преимущественно полюса почек и имеет морфологическую основу в виде определенных "рефлюксирующих" почечных сосочков. "Нерефлюксирующие" сосочки имеют коническую форму и их протоки открываются косо возле верхушки сосочка на выгнутой поверхности через щелевидные устья. Эти сосочки могут быть простыми и состоять из одной почечной дольки или сложными, слившимися из 2-3 долек. В таких сосочках никогда не возникает рефлюкс, так как их отверстия закрыты высоким давлением в чашечках [70]. "Рефлюксирующие" сосочки отличаются крупными размерами в результате слияния нескольких соседних почечных долек, вогнутыми верхушками, открытыми сосочковыми протоками с зияющими устьями, которые не закрывает высокое давление в чашечке. Такие "рефлюксирующие" сосочки располагаются преимущественно в верхнем и нижнем полюсах почки. Приблизительно у 2/3 людей в почках имеется хотя бы один потенциально "рефлюксирующий" сосочек и у 1/5 - сосочки в 30% имеют вогнутую поверхность. В ходе прогрессирования ВУР и развития ИМП "нерефлюксирующие" сосочки могут модифицироваться в "рефлюксирующие" [70].