Проникновение возбудителя в паренхиму почки при исходно нормальной уродинамике можно объяснить особенностями уропатогенных бактерий: штаммы E.coli, имеющие Р-фимбрии, способны вызывать восходящий ПН с помощью паралитического влияния липида А на перистальтику мочеточников [3, 61, 67]. При вторичном или осложненном ПН в почечную паренхиму проникают бактерии, лишенные специфических инвазивных факторов. При наличии ВУР, аномалий МВП, недавних инструментальных манипуляций только у 30-46% штаммов E.coli, выделенных от пациентов с ПН, определялись рар-фимбрии, тогда как при неосложненном ПН рар-фимбриальные штаммы встречались в 88% [29, 77].
В генезе первичного хронического пиелонефрита (ХП) определенную роль играют наследственные факторы - антигены главного комплекса гистосовместимости. Так, по наблюдениям Н.Н. Кулаевой [9] и Б.И.Шулутко [10] заболеваемость ХП среди жителей Санкт-Петербурга ассоциируется с наличием антигенов HLA-A1 и В17, антигенных сочетаний А1В5, А1В7, А1В17, с наибольшим риском развития заболевания при наличии последних двух [9, 10]. Интересная взаимосвязь была прослежена между видом возбудителя, вызвавшего ПН, и антигенами HLA. У больных с ПН, обусловленным E.coli, в 60,9% определялся антиген В7, в 30,4% - В8 и в 26,1% - В27 [15].
Осложненный пиелонефрит (вторичный) рекомендуется выделять при следующих состояниях [27]:
1. МКБ.
2. Аномалии развития почек и МВП. ПН в 7-10 раз чаще встречается при поликистозе, подковообразной почке, удвоение МВП [12].
3. Сдавление МВП извне. Считается, что даже запоры вызывают уростаз, сдавливая МВП [20].
4. Инструментальные исследования, манипуляции. Около 96% пациентов с мочевым катетером с открытой дренажной системой, стоящим более 48 ч, становятся инфицированными [70].
5. ПН беременных. При гестационном ПН в патогенезе участвуют несколько механизмов. Гиперэстрогения и гиперпрогестинемия вызывают снижение тонуса мочеточников и мочевого пузыря. Увеличенная матка сдавливает правую яичниковую вену и правый мочеточник, в результате чего развивается расширение мочеточника (уротероцеле) [3, 20], нарушается уродинамика. Более того, беременность сопровождается состоянием иммунодефицита, вследствие повышенной выработки стероидных гормонов.
6. Везикоуретральный рефлюкс.
7. Заболевания мочевого пузыря. У 1/3 пациентов с симптомами цистита присутствует ПН [36, 57].
8. Неврологические заболевания: больные с повреждениями позвоночника, нейрогенным мочевым пузырем.
9. Сахарный диабет. При сахарном диабете ПН развивается в 5 раз чаще. Этому способствует диабетический ангиосклероз, глюкозурия, дефекты местного и системного иммунитета, нарушение функции фагоцитов, диабетическая нейропатия мочевого пузыря, вульвовагиниты [27, 31, 70, 77].
10. Период после трансплантации почки. У этой категории пациентов в 30-50% в течение 2 мес. после пересадки наблюдаются ИМП. ПН развивается как в результате иммуносупрессии, так и в результате ВУР, который появляется вследствие наложенного анастомоза. ПН чаще всего протекает латентно [20, 27].
11. Иммунодефицита, вызванные применением цитостатиков, глюкокортикостероидов, ВИЧ-инфекцией, тяжелой соматической патологией. Однако, вне зависимости от вышеперечисленных факторов, вызывающих иммунодефицит, у больных с хроническим ПН, осложненным и неосложненным, даже в латентной фазе воспаления наблюдаются значительные нарушения в иммунной системе. Отмечаются количественный (снижение относительного и абсолютного числа лимфоцитов) и качественный (уменьшение субпопуляции CD4 при нормальном содержании CD8) дефицит Т-клеточного звена иммунитета в сочетании с подавлением функциональной активности фагоцитов при относительно удовлетворительном состоянии системы В-лимфоцитов. Более выраженный иммунодефицит наблюдается у больных с первичным ПН.
12. Пожилой возраст. У пожилых ПН обусловлен многочисленными причинами: гиперплазией предстательной железы и снижением антибактериальной активности секрета предстательной железы у мужчин, неполным опорожнением мочевого пузыря вследствие снижения его тонуса, атрофии детрузора; недержанием кала; гипоэстрогенией у женщин [27, 70].
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.