Диагностика и лечение легочного сердца: Методическая разработка для проведения практического занятия, страница 5

Принципы лечения хронического легочного сердца. Поскольку хроническое легочное сердце является осложнением хронической обструктивной болезни легких, то в лечении ведущая роль должна отводиться контролю основного заболевания с назначением комплексной терапии в соответствии с формуляром как вне обострения (поддерживающая терапия), так и особенно в период рецидива заболевания. Важным считается определить показания (РаО2< 60 мм рт.ст., SaO2 < 88%) и своевременно назначить оксигенотерапию – малопоточную через маску или носовой катетер. Большие надежды в лечении ХЛС возлагаются на ингаляции оксида азота. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл, периндоприл, рамиприл), а при плохой переносимости последних антагонисты рецепторов ангиотензина  II (лазартан, валсартан) целесообразно назначать еще до наступления декомпенсации ХЛС. В целях профилактики ремоделирования миокарда используют  малые дозы (25 – 50 мг/сут) антагонистов альдостерона. При декомпенсированном ЛС  с признаками задержки жидкости исполь-зуют диуретики (фуросемид, лазикс, гипотиазид). Назначение диуретиков требует осторожности из – за возможного развития электролитных нарушений и метаболического алкалоза. Сердечные гликозиды (дигоксин не более 0,25 мг/сут) назначают только в случае присоединения систолической дисфункции левого желудочка со снижением фракции выброса. В современных рекомендациях по лечению сердечной недостаточности, связанной с кардиоваскулярной патологией, антагонисты кальция и нитраты не относятся к средствам лечения последней. Применительно к лечению ХЛС  считается, что этими препаратами можно пользоваться только короткими курсами в случае выраженной легочной гипертензии. Для коррекции эритроцитоза и синдрома повышенной вязкости крови проводят эритроцитоферез и назначают дезагреганты (трентал, клопидогрель, тиклопидин). В заключение следует подчеркнуть, что стандарты лечения дисфункции правого желудочка еще не разработаны. Поэтому проблема лечения ХЛС требует дальнейшего изучения и прежде всего с позиций доказательной медицины.

Трудовая экспертиза: в зависимости от степени декомпенсации выраженности органических изменений в легких и степени нарушения функции (ВН, ДН) больные с легочным сердцем подлежат переводу на инвалидность (I, II, III группы инвалидности).

6. ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Основным видом практической работы на данное занятие является индивидуальная курация больного и разбор больных по теме в группе. Во время курации при сборе жалоб обратить внимание на проявления как основного заболевания, так и симптоиов, указывающих на форми-рование хронического  легочного сердца (разграничить). В анамнезе сделать акцент на выяв-ление конкретных причин и механизмов возникновения синдрома легочного сердца (наличие ХОБЛ, хронического бронхита (ХБ), бронхиальной астмы (БА), патологии носоглотки, курения, снижения иммунитета, врожденной патологии легких, тромбоэмболии, интер-стициальных заболеваний легких и др.). Выявление по анамнезу клинических проявлений легочного сердца, правожелудочковой недостаточности и сопровождающих его синдромов: обструкции бронхов, вентиляционной и дыхательной недостаточности, поражение перифе-рических сосудов и др. Дать оценку этих проявлений в динамике (связь ухудшения состояния с обострением основного заболевания, первые симптомы, указывающие на нарастание тяжес-ти течения заболевания: прогрессирование одышки, вентиляционной, дыхательной недоста-точности частоты обострений, эффективность лечения, последнее ухудшение, цель госпита-лизации) При объективном обследовании научить студентов выделять симптоматику основного заболевания (ХОБЛ, эмфизема, пневмосклероз, альвеолит и др.); синдромов, способствующих формированию легочного сердца (бронхолегочной обструкции, ВН, ДН), и симптомов самого легочного сердца (гипертрофия правых отделов сердца, симптомы правожелудочковой декомпенсации) и легочной гипертензии по данным осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Наметить план дополнительного обследования и дать оценку имеющимся лабораторным и инструментальным данным (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенограмма сердца в прямой проекции и двух косых положениях, спирограмма, анализ крови - высокий гемоглобин, эритроцитоз, замедление СОЭ, определение газового состава крови: РаО2 и SaO2. Сформулировать окончательный диагноз (основной, сопутствующий, осложнения). Выявить особенности клинического течения легочного сердца в каждом конкретном случае. Это первая составная часть представления о больном. Затем намечается план дополнительного обследо-вания и план лечения. Курация больного завершается написанием истории болезни. При докладе курируемого больного необходимо конкретизировать особенности течения основного заболевания, механизм формирования ХЛС при той или иной патологии., критерии тяжести, степень компенсации. и остроту. Разбор больного завершается выделением основных синдро-мов, формулировкой окончательного или предварительного диагноза, выбором рациональной терапии. При освоении практических навыков необходимо научиться оценивать результаты лабораторной диагностики: анализ крови с подсчетом эритроцитов, цитологическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рН крови, гематокрит, определение газов крови; данные инструментальной диагностики: рентгенологическое исследование легких и сердца (в 3-х проекциях), ЭКГ, ЭхоКГ, при показаниях ангиография, ФБС, спирография.

                                 ЗАДАНИЯ НА УЯСНЕНИЕ ТЕМЫ

Приложение № 1

ТЕСТОВЫЙ  КОНТРОЛЬ

001. Какое заболевание не может приводить к развитию хронического легочного сердца?

а) хронический обструктивный бронхит

б) силикоз

в) идиопатический фиброзирующий альвеолит

г) синдром Пиквика

д) верно все

Правильный ответ: д

002. Обязательным условием развития легочного сердца является: