Медицина \ Детская хирургия

Врожденные пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных, страница 6

Рецидив трахеопищеводного свища обычно возникает в раннем послеоперационном периоде, чаще всего как результат перенесенной несостоятельности анастомоза, которая не имела ярких клинических проявлений, а потому не была диагностирована. Проявления рецидивного ТПС следующие: кашель во время питья, рецидивирующая, чаще правосторонняя, среднедолевая пневмония, мигрирующие ателектазы легких. Распознать и подтвердить рецидив ТПС очень трудно. Для этого проводят фибротрахеоскопию с одновременным заполнением пищевода индигокармином. Появление красителя в трахее подтверждает диагноз ТПС. Однако, при первом обследовании не всегда удается поставить диагноз, так как свищ может быть обтурирован слизью. Поэтому отрицательный результат обследования не исключает диагноз рецидива ТПС. Нередко требуется повторение этой диагностической процедуры, причем не один раз. Определенную роль в диагностике ТПС играет рентгенологическое обследование, которое проводят следующим образом: под общим обезболиванием в пищевод больного вводят катетер Фолея, под контролем экрана манжетку катетера раздувают в глотке (для предупреждения заброса контрастного вещества в гортань и трахею), после этого через катетер туго заполняют пищевод водорастворимым или жирорастворимым контрастным веществом (20 - 30 мл). Появление последнего в трахее или бронхах подтверждает диагноз ТПС.

В нашей практике не было ни одного случая спонтанного закрытия свища. Единственным эффективным способом лечения рецидива ТПС является хирургическое вмешательство.

Стеноз пищевода в зоне анастомоза - наиболее частое осложнение, которое проявляется в раннем возрасте затруднением глотания, частыми аспирациями. В более старшем возрасте может возникнуть обтурация пищевода пищевыми массами или инородными телами. Диагноз ставят на основании клинической картины, фиброэзофагоскопии и рентгенологического обследования с контрастным веществом, причем в этой ситуации возможно использование бария. Лечение – бужирование пищевода.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто отмечается у детей с АП. Причина рефлюкса недостаточно ясна. С одной стороны, натяжение мобилизованных сегментов, особенно нижнего, при наложении анастомоза может вести к укорочению интраабдоминальной части пищевода и "выпрямлению" угла Гиса. С другой стороны, в развитии ГЭР определенную роль играет врожденная дисфункция пищевода, свойственная детям с АП. Проявления рефлюкса состоят из рвоты и микроаспирации желудочного содержимого, приводящей к апноэ, рецидивирующей пневмонии, а также к частым бронхитам с астматическим компонентом. Нередко развивается эзофагит (от катарального до язвенного) и на этой почве - рецидивирующий стеноз зоны анастомоза или формирование стеноза в других отделах пищевода. Диагноз ГЭР наиболее достоверно ставится на основании суточной пищеводной рН-метрии. Большое значение имеет также рентгенологическое исследование с бариевой взвесью.

Лечение ГЭР всегда следует начинать с консервативной терапии, которая включает в себя следующие компоненты:

1.Медикаментозное лечение: антацидные препараты (альмагель, маалокс, фосфалюгель), прокинетики (мотилиум, координакс, церукал), в тяжелых случаях при наличии эзофагита - антисекреторные препараты (Н₂-гистаминоблокаторы) и репаранты (вентер);

2.Позиционная терапия, особенно в ночное время - подъем головного конца кровати. При физической нагрузке (занятия физ. культурой) следует исключить физические упражнения, связанные с перенапряжением мышц брюшного пресса и длительными глубокими наклонами;

3.Диетотерапия с исключением острой и жирной пищи, раздражающих продуктов (сок цитрусовых, шоколад, кофе и др.;

4.Физиотерапевтические методы, улучшающие моторику пищевода и желудка.

Консервативные мероприятия могут оказать положительный эффект, но у детей с АП это происходит нечасто. Поэтому подход к лечению ГЭР, возникшего у ребенка с АП, должен быть несколько более активным, чем у пациентов с ГЭР, не связанном с АП и ТПС. Примерно у 15-45% больных с ГЭР и АП консервативная терапия оказывается неэффективной и требует оперативного лечения. Операцией выбора у детей с ГЭР является фундопликация по Ниссену.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Все оперированные по поводу АП дети должны наблюдаться в диспансере не менее 3 лет, поскольку по мере их роста могут возникнуть или проявиться последствия и осложнения, требующие коррекции. В 3-месячном возрасте перед введением первого прикорма (более густой пищи) мы считаем обязательным проведение контрольной фиброэзофагогастроскопии. При необходимости (выявление сужения зоны анастомоза) повторяют курсы бужирований.

Непроходимость желудочно-кишечного тракта

Пороки развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проявляющиеся врожденной кишечной непроходимостью, встречаются достаточно часто. Существует несколько классификаций, систематизирующих различные виды врожденной и приобретенной непроходимости ЖКТ периода новорожденности (схема 2).

Схема 2. Классификация непроходимости ЖКТ новорожденных

Непроходимость желудка Непроходимость кишечника