При мезоколикопариетальных грыжах рентгенологическая картина отличается своеобразием. При левосторонней грыже на обзорных рентгенограммах газ распространен в кишечнике неравномерно - тонкая кишка мало заполнена газом, при этом петли ее расположены в виде мелкоячеистого конгломерата в левом верхнем квадранте брюшной полости. Толстая кишка, в отличие от тонкой, заполнена газом на всем протяжении, но селезеночный угол расположен высоко над желудком под левым куполом диафрагмы. В отличие от других видов мальротации, при мезоколикопариетальной грыже, несмотря на малое газонаполнение кишечных петель, желудок может быть незначительно расширен, что объясняется сдавлением его находящимися в брюшинном кармане за желудком кишечными петлями.
Поскольку вышеописанная картина на обзорных рентгенограммах (расширение только желудка с малым газонаполнением кишечных петель) характерна для пороков ротации, то для подтверждения (или исключения) диагноза необходимо произвести ирригографию.
При обследовании в связи с подозрением на пороки ротации детей старшего возраста с синдромом болей в животе, но отсутствием признаков кишечной непроходимости, необходимости в обзорных рентгенограммах обычно нет. В подобных случаях можно исследование начать с ирригографии.
Ирригография. Ирригограмма является при мальротации наиболее важным методом рентгенологического обследования, позволяющим определить положение толстой кишки и в большинстве случаев поставить таким образом окончательный диагноз и показания к оперативному вмешательству.
Для того, чтобы ирригография оказалась информативной, необходимо заполнить контрастным веществом всю толстую кишку, включая caecum, при этом достаточно сделать одну ирригограмму в прямой проекции. Если на ирригограмме заполнилась лишь часть толстой кишки, то судить о положении толстой кишки нельзя - это может повлечь за собой диагностические ошибки, а потому необходимо добавить контрастное вещество и повторить обследование. Повторить обследование (строго в прямой проекции) следует и в том случае, когда ирригограмма получилась асимметричной, не в прямой проекции. Затрудняет интерпретацию ирригограмм и излишнее введение контрастного вещества, что может привести к заполнению не только толстой, но и тонкой кишки (рефлюкс через баугиниеву заслонку). Наслоение в таких случаях на ирригограмме тонкой кишки на толстую не позволяет достоверно судить о положении colon.
Для ирригографии у новорожденных мы применяем 25-30% раствор верографина, который готовим непосредственно перед обследованием путем разведения в 2,5-3 раза 76% раствора контрастного вещества. Для заполнения всей толстой кишки у доношенных новорожденных (первых дней жизни) достаточно 45-50 мл контрастного вещества (из расчета 15 мл на кг массы тела), у недоношенных детей - 25-30 мл.
Ирригографию у старших детей с синдромом повторных болей в животе осуществляют с применением бариевой взвеси по обычным правилам, как и при других видах патологии.
На ирригограммах толстая кишка, заполненная на всем протяжении, располагается неправильно, причем положение ее, порой очень причудливое, различно у разных больных. Тем не менее, можно выделить и общие признаки. Прежде всего, это преимущественно левостороннее расположение толстой кишки. Кроме того, если на ирригограмме видна слепая кишка, то расположена она высоко, под печенью, а в некоторых случаях даже слева от позвоночника.
Существенные отличия характеризуют положение толстой кишки при левой мезоколикопариетальной грыже. При этом варианте мальротации правая половина colon расположена обычно, в то время как левая половина толстой кишки в области селезеночного угла имеет добавочные петли и изгибы и расположена высоко под диафрагмой.
Следует подчеркнуть, что хотя при достаточном опыте по расположению толстой кишки можно предположить определенный вариант мальротации, однако вряд ли следует прилагать для этого особые усилия, поскольку любое неправильное положение толстой кишки при наличии клинической картины высокой кишечной непроходимости свидетельствует о мальротации, а значит, является показанием для неотложного хирургического вмешательства. Сложности в определении показаний к операции возникают в тех случаях, когда неправильное положение толстой кишки выявляется у пациентов не в периоде новорожденности, а в более старшем возрасте в связи с обследованием по поводу повторных болей в животе. Мы считаем, что если при тщательном обследовании никакая иная причина болевого синдрома не найдена, а эпизоды болей упорны, и тем более если они сопровождаются рвотой, то выявление неправильного положения толстой кишки на ирригограмме должно служить основанием для постановки показаний к срочно-плановому оперативному вмешательству.
Исследование пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту. При некоторых вариантах мальротации, особенно при отсутствии заворота средней кишки, толстая кишка на ирригограмме может располагаться правильно. Поэтому в тех случаях, когда по клинической картине и данным обзорных рентгенограмм предполагается мальротация, необходимо провести дополнительное обследование, а именно - исследование пассажа контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту. Следует подчеркнуть, что это обследование должно производиться под контролем экрана ЭОПа (электронно-оптического преобразователя). С этой целью у новорожденных детей используют иодолипол, у старших детей - бариевую взвесь. Контрастное вещество дают через рот или иногда (у новорожденных детей) вводят через зонд, наблюдая за эвакуацией контрастного вещества из желудка по 12-перстной кишке в тощую кишку.
Признаком мальротации является отсутствие обычного "перехода" вертикальной ветви duodenum в нижнюю горизонтальную и отсутствие дуоденоеюнального изгиба. Двенадцатиперстная кишка "выпрямлена" и переходит в тощую, "опускаясь" вертикально справа сверху вниз. Конфигурацию 12-перстной кишки, ее изгибы, так же, как и дуоденоеюнальный переход, удается увидеть лишь, наблюдая продвижение контрастного вещества под контролем ЭОПа.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.