Неправильный "ход" и расположение двенадцатиперстной кишки и дуоденоеюнального изгиба, выявленное при введении контрастного вещества в желудок, при нормальном положении толстой кишки на ирригограммах чаще всего свидетельствует о варианте мальротации без заворота средней кишки. В таких случаях показания к оперативному вмешательству должны определяться при тщательном анализе и сопоставлении клинической и рентгенологической картины.
Оперативные вмешательства при мальротации
Предоперационная подготовка. Постановка диагноза мальротации при выявлении неправильного положения толстой кишки на ирригограмме у новорожденного с клинической картиной высокой частичной кишечной непроходимости требует неотложного оперативного вмешательства. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 3-4 часов. Характер ее определяется состоянием ребенка и не имеет каких-либо особенностей по сравнению с подготовкой к операции новорожденных детей с другими видами хирургической патологии желудочно-кишечного тракта. Предоперационная подготовка включает в себя опорожнение желудка, проведение дезинтоксикации, нормализацию гемодинамики, коррекцию метаболических нарушений. При наличии симптомов перитонита и признаков заворота, осложненного нарушением кровообращения кишечника, подготовку к операции следует сократить до 1,5-2 часов, учитывая стремительность развития и обширность некроза кишки при мальротации.
Хирургические вмешательства. В большинстве отечественных руководств по детской хирургии описание хирургических вмешательств при мальротации ограничивается операцией Ледда и вмешательством при мезоколикопариетальной грыже.
Современный подход к лечению больных с мальротацией требует дифференцированного подхода и применения оперативных вмешательств, соответствующих определенному конкретному варианту мальротации, имеющемуся у данного ребенка.
Хотя выбор метода оперативного вмешательства определяется анатомическим вариантом порока, а тактика ведения больного зависит от сопутствующей патологии, наличия осложнений и общего состояния новорожденного, однако, существуют общие принципы, которым, как показывает наш опыт, необходимо следовать при любой операции по поводу мальротации, независимо от варианта порока.
Прежде всего, при оперативном лечении любого варианта мальротации, проявляющейся КН у новорожденных, необходима тщательная ревизия всего кишечника, окружающих его органов, брыжеек и брюшинных образований. Значимость ревизии при этих пороках трудно переоценить. Анализ показывает, что именно при недостаточно полноценной ревизии не выявляются все компоненты этих сложных аномалий и в результате производится неадекватное оперативное вмешательство. Учитывая необходимость тщательной полной ревизии, следует использовать соответствующий (широкий) доступ. Мы традиционно применяем правостороннюю трансректальную лапаротомию, хотя, безусловно, допустимы и другие доступы.
По вскрытии брюшной полости следует оценить состояние и положение кишечника до его эвентрации в рану. Особенно важно придерживаться этого правила в тех случаях, когда по вскрытии брюшной полости в ней имеется небольшое количество петель тонкой кишки, что характерно для мезоколикопариетальных грыж, при которых основная часть кишечника расположена в грыжевом мешке. В подобной ситуации следует, прежде всего, отвести кверху поперечно-ободочную кишку (если она расположена обычно) и осмотреть mesocolon, определив наличие или отсутствие мезоколико-париетальной грыжи. При наличии левой мезоколикопариетальной грыжи кишечник "уходит" вверх в карман, образованный растянутой mesocolon и расположенный в левом верхнем квадранте живота за желудком.
После эвентрации кишечника в рану начинают тщательную ревизию, в результате которой должна быть получена следующая информация, необходимая для выбора метода операции:
1. Наличие или отсутствие заворота и его осложнений (нарушение кровообращения, некроз).
2. Особенности формы и развития сегментов duodenum и отношение терминального ее отдела к верхним брыжеечным сосудам. Наличие или отсутствие дуоденальноеюнальной флексуры и связки Трейца.
3. Степень ротации и фиксации толстой кишки и длина a. сolica media.
4. Форма и величина брыжейки тонкой кишки, особенности ее брюшинного покрова и ветвления сосудов.
5. Характер брюшинных связей и образований между печенью, duodenum и толстой кишкой, а также в области задней брюшной стенки.
6. Наличие или отсутствие сопутствующих дефектов развития пищеварительной трубки (атрезия, мембрана, дивертикул и др.).
Только после тщательной ревизии и получения ответов на эти вопросы возможно правильное определение характера пороков кишки, нередко сочетающихся между собой и с другими аномалиями брюшной полости, и определение объема и вида оперативного вмешательства. В ряде случаев найденные изменения положения кишечника и характера брюшинных тяжей трудно отнести к какому-либо определенному варианту мальротации. В такой ситуации может быть поставлен диагноз "мальротация" (с заворотом или без заворота), а в операционном протоколе очень важно тщательно описать все обнаруженные отклонения в развитии кишечника и брюшинного покрова.
Задачей любого оперативного вмешательства при пороках мальротации является не только устранение кишечной непроходимости, но и коррекция всех компонентов порока и обеспечение оптимальных условий для дальнейшего роста и развития органов брюшной полости. Это положение - общее для всех видов порока. При патологических отверстиях, карманах брюшины и брыжеек показана ликвидация их для предотвращения возможного ущемления и развития внутренних грыж.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.