Врожденные пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных, страница 11

Такой вид соединения приводящего и отводящего кишечных сегментов позволяет создать между ними широкое соустье, обеспечивает беспрепятственное опорожнение приводящего отдела, возможность введения питательных смесей в отводящий отдел кишки с целью его тренировки, а также энтерального питания за зону анастомоза уже на 3 сутки после операции. При таких условиях быстро восстанавливается пассаж кишечного содержимого через анастомоз естественным путем, но при этом нет потерь из энтеростомы. При мекониальной кишечной непроходимости по этим трубкам вводят большие дозы панкреатина для "разжижения" содержимого кишки. Трубки удаляют после того, как восстановился пассаж по кишке, о чем свидетельствует прекращение застоя в желудке и появление окрашенного стула.

Энтеростому можно закрыть уже через 2,5 – 3 недели после операции, но при необходимости оперативное вмешательство может быть  отложено на несколько месяцев.

Некоторые авторы рекомендуют накладывать при низкой КН анастомоз "конец в конец". Однако, этот вид соустья таит в себе угрозу несостоятельности из-за большой разницы в диаметре приводящего и отводящего отделов, что создает неблагоприятные гидродинамические условия в зоне анастомоза.

При атрезии подвздошной кишки в терминальном ее отделе (непосредственно перед илеоцекальным углом) целесообразно накладывать илеоасцендоанастомоз "конец в бок" или "конец в конец". В создании разгрузочной стомы в данном случае нет необходимости.

При осложненных формах низкой КН, когда вследствие перфорации кишки или иных причин развился перитонит, от наложения анастомоза лучше воздержаться. В нашей клинике в подобной ситуации принята следующая тактика: первым этапом проводится экономная резекция измененных отделов кишки и создается  энтероэнтеростома или энтероколостома. В течение 3 недель проводится лечение перитонита. За это время удается, как правило,  не только справиться с воспалением в брюшной полости, но и добиться того, что на фоне эффективного опорожнения приводящей кишки ее диаметр значительно уменьшается и становится сопоставимым с диаметром отводящей кишки, поэтому вторым этапом чаще всего удается наложить кишечный анастомоз "конец в конец". Возможность использования в последнее время современных качественных шовных материалов позволяет применять однорядный кишечный шов. Период полного восстановления функции ЖКТ составляет 18 – 21 день, а средний койко-день – около 28 суток. Выписка пациента из стационара также возможна тогда, когда ребенок усваивает физиологический объем питания, и появились весовые прибавки. Выживаемость детей с низкой КН, не имеющих несовместимых с жизнью пороков развития или патологии других органов и систем, по данным нашей клиники, 100%-ная. Отдаленные результаты лечения вполне удовлетворительные.

Таблица 4. Алгоритм выбора хирургической тактики при врожденной кишечной непроходимости

2 уровня жидкости и отсутствие газа в тонкой кишке или небольшое количество

Диагноз ясен – ВКН

2 уровня жидкости и отсутствие газа в тонкой кишке или небольшое количество	Расширенный желудок и нечеткий уровень в duodenum, мало газа в тонкой кишке	Множественные уровни
Диагноз ясен - ВКН	Ирригография	Ирригография
Предопер. подготовка не ограничена	Толстая кишка расположена слева
Дуоденодуоденоанастомоз (дуоденеюноанастомоз)	Диагноз ясен – мальротация Срочная операция после min подготовки

Пороки ротации и фиксации кишечника

К порокам ротации и фиксации кишечника (синдром) мальротации относятся все пороки ЖКТ, обусловленные внутриутробным нарушением  ротации и фиксации средней кишки. Клинические проявления пороков ротации и фиксации кишечника могут быть объединены в  три основных варианта: высокая кишечная непроходимость; синдром болей в животе; перитонит (мальротация с заворотом и некрозом кишечника).

Высокая кишечная непроходимость при мальротации чаще всего бывает частичной и обычно проявляется с рождения.  После периода новорожденности у детей грудного и более старшего возраста высокая КН при пороках ротации и фиксации кишечника может носить рецидивирующий характер, но иногда, в редких случаях, развивается и остро.

У новорожденных первыми симптомами ВКН при мальротации являются срыгивания и рвота, которые обычно начинаются со 2-5-х суток жизни. Рвота в динамике нарастает, становится обильной. Характерна  примесь в рвотных массах не только желчи, но и зелени, что "не соответствует" данным обзорных рентгенограмм, на которых при пороках ротации (о чем будет сказано далее) расширен только желудок с малым газонаполнением кишечных петель или даже отсутствием газа в кишечнике. Казалось бы, при такой рентгенологической картине должна быть рвота без желчи и тем более без зелени. Реже отмечается рвота «кофейной гущей» или с прожилками алой крови. Если ребенка начинают кормить (не поставив правильный диагноз), то вначале рвота появляется через 20-40 минут после кормления, а затем возникает независимо от приема пищи.

Меконий обычно выделяется значительно дольше (2-3 суток и более), чем  у здоровых детей, становясь постепенно скудным, и далее его выделение вообще прекращается. Иногда в меконии может быть примесь крови, что, как правило, уже свидетельствует о развитии осложнений. 

Состояние новорожденных с неосложненной мальротацией может оставаться вполне удовлетворительным, однако нередко отмечается приступообразное беспокойство. При первичном осмотре и физикальном обследовании в большинстве случаев не удается выявить каких-либо признаков патологии. У некоторых пациентов отмечается вздутие живота в эпигастральной области. Определить при пальпации живота конгломерат кишечных петель (симптом, описываемый в отечественной литературе как характерный для мальротации у новорожденных)  удается  крайне редко.