Отсроченный анастомоз пищевода
Ход операции от ее начала и до завершения мобилизации сегментов не отличается от описанного выше. Если, несмотря на мобилизацию сегментов, между ними сохраняется большой диастаз, или состояние ребенка не позволяет продолжать операцию, то принимается решение о наложении отсроченного анастомоза. Просвет нижнего сегмента ушивают обвивным швом наглухо, и сегмент фиксируют к межреберным мышцам максимально высоко в зоне реберно-позвоночного угла. Верхний сегмент пищевода не выводят из грудной клетки. Рану грудной клетки ушивают послойно после постановки дренажа в ретроплевральное пространство. Операцию заканчивают наложением гастростомы. Таким образом, ребенок остается с не устраненной атрезией пищевода, но с ликвидированным трахеопищеводным свищом.
На протяжении последующих 8-10 недель (до операции наложения отсроченного анастомоза) необходимо обеспечить полноценный уход за малышом, заключающийся в налаживании постоянного, пассивного оттока слюны через назоэзофагеальный зонд и в частой (каждые 30 минут) активной аспирации слюны из верхнего сегмента пищевода. По мере физиологического усиления саливации к концу второго месяца жизни, частоту санаций увеличивают (каждые 10-15 минут). Хороший уход за ребенком способствует быстрому улучшению состояния пациента, что позволяет его экстубировать. В возрасте 2-2,5 месяцев проводят контрольное рентгенологическое обследование для определения величины диастаза между сегментами. С этой целью через гастростому в нижний сегмент пищевода вводят рентгеноконтрастный зонд или контрастное вещество. Одновременно контрастный зонд вводят и в верхний сегмент пищевода. На экране видно расстояние между сегментами. Как правило, указанный срок (8-10 недель) является достаточным, сегменты вырастают настолько, что становится возможным наложить прямой анастомоз пищевода без натяжения. Этапы оперативного вмешательства такие же, как и при первичном анастомозе пищевода, за исключением того, что при повторной торакотомии к органам заднего средостения возможен только трансплевральный доступ. Послеоперационное ведение соответствует описанному выше при первичном анастомозе пищевода. Гастростому закрывают через 1,5-2 месяца после наложения анастомоза, предварительно проверив рентгенологически проходимость пищевода и проведя калибровочное бужирование.
Лечение изолированной формы АП
Эта группа больных является наиболее сложной для лечения, так как при изолированной форме АП пищевод отсутствует на большом протяжении - верхний его сегмент, как правило, расположен не ниже Th1 , а нижний выстоит над диафрагмой всего на 3-4 см. По мнению некоторых специалистов, с ростом ребенка расстояние между сегментами сокращается, что позволяет в возрасте 3-9 месяцев наложить отсроченный анастомоз пищевода. Наш опыт и данные большинства авторов, к сожалению, не подтверждают это положение. Поэтому нами принята следующая лечебная тактика при изолированной форме АП: торакотомию этим детям не производят, а в периоде новорожденности ребенку накладывают шейную эзофагостому и гастростому или двойную эзофагостому (ДЭС), причем нижний сегмент пищевода (при ДЭС) низводят в брюшную полость из лапаротомического доступа. В возрасте 5-7 месяцев выполняют загрудинную пластику пищевода. В качестве трансплантата используют поперечный отдел ободочной кишки на левых ободочных сосудах. Трансплантат на шее анастомозируют с верхним сегментом пищевода, абдоминальный конец трансплантата вшивают в нижний сегмент по типу "конец в бок", а при недостаточной для анастомозирования с трансплантатом длине нижнего сегмента - в тело желудка (в этом случае с обязательной антирефлюксной защитой). На 7-8 сутки после операции, если нет сомнений в полном первичном заживлении всех анастомозов, начинают кормление через рот. Гастростому или нижнюю эзофагостому закрывают через 1,5-2 месяца, после предварительного рентгенологического обследования искусственного пищевода.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Несостоятельность швов анастомоза является одним из наиболее тяжелых осложнений и может возникать у детей, как с первичным, так и с отсроченным анастомозом пищевода. Поставить диагноз обычно несложно. Как правило, на 4-6 сутки послеоперационного периода ухудшается общее состояние больного за счет нарастания интоксикации (медиастинит), нарастает дыхательная недостаточность, По ретроплевральному дренажу начинают поступать слюна, воздух, иногда гной. Клинически и рентгенологически определяется пневмоторакс справа, пневмомедиастинум . Для того, чтобы подтвердить диагноз несостоятельности анастомоза, необходимо провести рентгенологическое обследование. Для этого, не удаляя желудочный зонд, на корень языка больного кладут второй зонд, по которому вводят водорастворимое контрастное вещество (его можно разбавить индигокармином) и делают рентгенограмму. Появление индигокармина в дренажной трубке и затек контрастного вещества в правую плевральную полость подтверждают диагноз несостоятельности анастомоза пищевода. Это осложнение крайне жизнеопасно, поэтому требует экстренной хирургической помощи. Она заключается в том, что ребенку дополнительно дренируют средостение и правую плевральную полость (ставят второй дренаж), и, если это несостоятельность первичного анастомоза, накладывают гастростому. Следует подчеркнуть, что назогастральный зонд, поставленный во время наложения анастомоза пищевода, удалять при несостоятельности анастомоза нельзя, так как по нему, как по стенту, будет "идти" вторичное заживление анастомоза. Во время наложения гастростомы (или через имеющуюся у ребенка гастростому) через гастростомическое отверстие в тощую кишку проводят зонд для кормления, а к гастральному концу назогастрального зонда подвязывают длинную лавсановую нить, которую в дальнейшем будут использовать для бужирования пищевода после заживления анастомоза. Нить и кишечный зонд выводят через гастростомическую трубку. Роль кишечного зонда необычайно велика, так как он позволяет рано начать энтеральное питание в тощую кишку, не опасаясь рефлюкса или регургитации содержимого желудка в пищевод. В послеоперационном периоде проводят активную антибактериальную терапию, используя антибиотики широкого спектра действия и препараты, влияющие на анаэробную флору (метрогил, метронидазол). Обязательно использование иммунопротекторов, иммуномодуляторов (пентаглобин, биавен, интраглобин). Пищевод обычно заживает через 15-18 суток после возникновения несостоятельности анастомоза. После того, как прекращается отхождение содержимого по дренажным трубкам, проводят эзофагографию. При отсутствии затека контрастного вещества в средостение или попадания его в трахеобронхиальное дерево (рецидив трахеопищеводного свища), через 7-10 дней после обследования можно начинать бужирование зоны анастомоза по проводнику (нити) до полной ликвидации стеноза. Гастростому закрывают через 1,5-2 месяца после полного восстановления функции пищевода, или позже, если потребовалось длительное лечение резко выраженного стеноза анастомоза или вторично сформировавшегося ТПС.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.