Врожденные пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных, страница 4

СВИЩЕВАЯ ФОРМА                                       НЕСВИЩЕВАЯ ФОРМА         

-  с верхним ТПС                                                          (ИЗОЛИРОВАННАЯ)   

-  с нижним ТПС

-  с верхним и нижним ТПС

 

                                                                             двойная эзофагостомия

Торакотомия                               (или шейная эзофагостомия + гастростомия)

 

небольшой диастаз        большой диастаз

 анастомоз                    ликвидация ТПС                             загрудинная пластика        пищевода                                ┼

                                         гастростомия                                                      (в возрасте 5-6 мес.)

отсроченный анастомоз

пищевода (через 8-10 недель)

 

Лечение АП с нижним ТПС.

На современном этапе развития хирургии новорожденных во всех случаях при АП с нижним ТПС создается анастомоз пищевода - первичный или отсроченный.             Первичный анастомоз накладывают в том случае, когда после отсечения ТПС от трахеи и мобилизации сегментов их удается свести без значительного  натяжения. Отсроченный анастомоз пищевода показан в тех ситуациях, когда, несмотря на тщательную мобилизацию сегментов, диастаз между ними остается значительным, и наложить анастомоз без существенного натяжения не представляется возможным, либо когда состояние ребенка столь тяжелое, что не позволяет произвести радикальное вмешательство.

Первичный анастомоз пищевода

Операцию выполняют из заднебокового доступа в 4-м  межреберье справа. Экстраплеврально выделяют органы заднего средостения, мобилизуют нижний сегмент пищевода до места впадения в трахею, как правило – это средняя треть трахеи, реже - вблизи бифуркации, и, в редких случаях,  главный бронх. Ориентиром для обнаружения ТПС является vena azygos, поскольку она перекидывается через пищевод и трахею вблизи места деления трахеи на бронхи. Если вена "мешает" выделению нижнего сегмента, ее можно перевязать и рассечь. Делать это надо лишь в случае крайней необходимости, так как при некоторых врожденных пороках сердца и крупных сосудов непарная и полунепарная вены являются единственными коллекторами, через которые осуществляется отток крови от нижних отделов туловища и конечностей. Выделенный нижний сегмент пищевода  отсекают от трахеи, дефект стенки трахеи ушивают непрерывным швом атравматической иглой (викрил 6/0), проводят контроль герметичности шва трахеи. При мобилизации нижнего сегмента в дистальном направлении не следует выделять стенку пищевода на большом протяжении, так как  внутристеночное кровообращение нижнего сегмента, по сравнению с верхним, обеднено, и при значительном выделении стенки может возникнуть ишемия ее и, как следствие этого,  недостаточность швов анастомоза пищевода. 

Следующим этапом мобилизуют верхний сегмент пищевода. Чтобы облегчить поиск сегмента, анестезиолог вводит в него до упора толстый желудочный зонд, при этом в операционном поле становится хорошо видно дно верхнего сегмента. Сегмент выделяют из окружающих тканей, причем выделить его можно, при необходимости,  вплоть до глотки, не боясь вызвать нарушение кровообращения, поскольку  кровоснабжение стенки верхнего сегмента всегда полноценное. Если после мобилизации сегменты  можно сопоставить без значительного натяжения, создают первичный анастомоз пищевода. Небольшим натяжением можно пренебречь. Анастомоз накладывают по типу "конец в конец" однорядным непрерывным швом атравматической иглой (викрил 6/0). Некоторые авторы рекомендуют использовать отдельные швы.

Во время наложения анастомоза в желудок заводят назогастральный зонд. Операцию заканчивают постановкой дренажа в ретроплевральное пространство и послойным ушиванием раны.

В послеоперационном периоде ребенка длительно (6-8 суток) держат на искусственной вентиляции легких с абсолютной синхронизацией с аппаратом, что особенно важно в тех случаях, когда анастомоз наложен с некоторым натяжением. Новорожденного  следует поддерживать в  состоянии глубокого медикаментозного сна и миорелаксации. Заведенный в желудок во время операции назогастральный зонд не меняют до заживления анастомоза (10-12 суток). При соблюдении этих условий анастомоз заживает в наиболее благоприятных условиях. При гладком послеоперационном течении ретроплевральный дренаж удаляют на 6-е сутки, к 8-м суткам ребенка экстубируют и начинают энтеральное питание через зонд. Как только новорожденный начнет хорошо сосать соску, его переводят  на вскармливание из рожка и удаляют желудочный зонд, а затем разрешают приложить к груди.

Рентгенологическое обследование с контрастным веществом (эзофагография) целесообразно производить не ранее 14-15 суток послеоперационного периода, когда ребенок уже научился хорошо сосать, и риск аспирации при дискоординации акта глотания минимален. Целью обследования является определение степени проходимости анастомоза пищевода и наличия возможных осложнений, прежде всего реканализации трахеопищеводного свища. В качестве контрастного вещества используют  водорастворимые препараты. Снимки выполняют в вертикальном положении в двух проекциях. На рентгенограммах практически всегда видна зона анастомоза с широким верхним сегментом и несколько суженным нижним , но это не обязательно  является признаком стеноза зоны анастомоза. Для того, чтобы убедиться в действительном отсутствии стеноза зоны анастомоза всем детям на 21 сутки после операции производят "калибровочное" бужирование пищевода. Процедуру выполняют в рентгеновском кабинете под контролем экрана. Первое бужирование целесообразно делать под общим обезболиванием.  Если при бужировании удается свободно провести буж №22, то на этом процедуру заканчивают, и в дальнейшем ребенок в бужировании, как правило, не нуждается. Если же при проведении бужей возникли трудности, то процедуру повторяют через день до тех пор, пока не удастся провести буж №22-24. В наиболее трудных случаях при послеоперационном стенозе пищевода приходится прибегать к бужированию по проводнику.  После бужирования ребенку назначают курс лечения (масло облепихи, альмагель А, спазмолитики). Такой подход к лечению, с нашей точки зрения, наиболее рационален и позволил нам практически отказаться от наложения гастростом у детей с послеоперационным стенозом пищевода. Выписку детей из стационара осуществляют тогда, когда ребенок легко справляется с физиологическим объемом питания, прибавляет в весе, а имевшиеся дыхательные расстройства полностью устранены.