Из осложнений после операций по поводу мальротации на первом месте стоит спаечная кишечная непроходимость, наиболее часто развивающаяся при тяжелых формах мальротации, осложненных перитонитом, некрозом кишки, а также после резекций с наложением кишечных стом. Однако в редких единичных случаях спаечная КН возникает и при «благоприятных» вариантах порока, не требовавших расширенного оперативного вмешательства. Высокая частота этого осложнения (17%) обусловлена, по нашим представлениям, не только хирургическими причинами, но и тем, что при пороках ротации и фиксации самим характером порока детерминировано патологическое развитие соединительной ткани, причем при мальротации внутриутробный процесс развития брюшинного покрова с образованием многочисленных брюшинных тяжей продолжается, по-видимому, и в постнатальном периоде. Кроме того, активному спайкообразованию способствует и гипомоторика кишечника в раннем послеоперационном периоде, характерная для детей с мальротацией. Наконец, имеет значение и то, что наличие при мальротации многочисленных тяжей и большое разнообразие пороков ротации и фиксации требует обширной ревизии, что неизбежно приводит к травмированию серозной оболочки кишки во время операции.
Опыт показывает, что гипоперистальтика кишечника при мальротации или синдром псевдообструкции должны разрешаться примерно к 6-м суткам после операции. Если же, несмотря на терапию, стимулирующую перистальтику кишечника (промывание желудка, высокое промывание толстой кишки протеолитическими ферментами, физиотерапия, прозерин), пассаж по кишечнику к этому времени не восстанавливается, и нет положительной динамики, то необходимо провести рентгенологическое обследование с целью выявления причины непроходимости. Это обследование начинают с обзорных рентгенограмм в вертикальном положении в двух проекциях. При спаечной КН на снимках видны раздутые петли кишечника с несколькими небольшими горизонтальными уровнями. Если при этом у ребенка отсутствует самостоятельный стул и его не удается получить после клизмы, а в желудке накапливается застойное содержимое, то диагноз спаечной непроходимости подтверждается, и ставятся показания к операции. В некоторых случаях, при недостаточно четкой клинико-рентгенологической картине КН, обследование следует дополнить либо повторными (через 12 или 24 часа) обзорными рентгенограммами, либо исследованием пассажа контрастного вещества. Наличие на повторных обзорных рентгенограммах «стабильной» кишечной петли, либо задержка контрастного вещества в какой-либо из петель дольше 12 часов, подтверждают диагноз КН. В большинстве наших наблюдений клиническая картина спаечной КН после операции по поводу пороков ротации и фиксации кишечника была достаточно четкой и выраженной. Если при рентгенологическом исследовании подтвержден диагноз спаечной непроходимости, производят релапаратомию.
Техника релапаротомии существенно не отличается от операции при спаечной непроходимости у пациентов, оперированных по поводу другой патологии. Брюшную полость целесообразно вскрывать, используя первый доступ, с иссечением послеоперационного рубца. По вскрытии брюшной полости следует очень осторожно рассекать брюшину, ибо в этой зоне спаечный процесс наиболее выражен и кишечные петли плотно фиксированы к брюшной стенке. После вскрытия брюшной полости кишечные петли осторожно выделяют из спаек до тех пор, пока не станет возможным эвентрировать их в рану. Кишечник извлекают из брюшной полости, разделяют все спайки, деформирующие кишечную трубку, от 12-перстной до сигмовидной кишки. В ряде случаев при релапаротомии и ревизии мы обнаруживали признаки недостаточно полноценной коррекции порока во время первичного вмешательства. В подобной ситуации необходимо не только ликвидировать спайки, но и устранить все компоненты порока, завершив операцию тщательным расправлением брыжейки.
При обследовании в отдаленные сроки детей, оперированных по поводу мальротации, выявлена повышенная склонность к спайкообразованию, что определяет необходимость длительного диспансерного наблюдения за этими пациентами с проведением курсов профилактического лечения спаечной болезни.
Литература:
1. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Непроходимость кишечника, вызванная нарушением внутриутробного поворота "средней кишки"//Вестник хирургии - 1962. №11.-С.81-89.
2. Баиров Г.А., Дорошевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорожденных. Л.: Медицина, 1984.-256 с.
3. Долецкий С.Я., Пугачев А.Г. Непроходимость пищеварительного тракта у новорожденных и грудных детей. М., 1968.-308 с.
4. Дорошевский Ю.Л. Изолированный заворот тонкой кишки у новорожденных и его хирургическое лечение//Вестник хирургии 1979. №5.-С.91-96.
5. Дорошевский Ю.Л. Хирургия пороков развития средней кишки у новорожденных. Автореферат диссертации докт.мед.наук.-Л.,1984.-58 с.
6. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М.,1988.-С.130-143.
7. Кириллова И.А. Врожденные пороки развития, вызывающие непроходимость желудочно-кишечного тракта. Автореферат диссертации канд.мед.наук. Л.,1978.-27 с.
8. Сидоров В.С., Воробьев Т.И. Рентгенодиагностика аномалий кишечника при несостоявшемся втором повороте кишечной трубки//Вестник рентгенологии. 1978. №1.-С.22-26.
9. Тошовский В. Острые процессы в брюшной полости при врожденных аномалиях у детей. - Прага, 1987.- С.109-137.
10. Баиров Г.А. «Срочная хирургия детей» Санкт-Петербург 1997 г.
11. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Т. 1-2. Пит-Тал, Санкт-Петербург 1997 г.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.