Катетер-ассоциированные инфекции. Основные характеристики пункционных методов кавокатетеризации

               КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫЕ ИНФЕКЦИИ

К катетер-ассоциированным инфекциям следует относить  специальную форму местной или общей инфекции,  возникающей на фоне нахождения в сосудистом русле инородного тела, чаще всего сосудистого катетера,  который вводят в сердечно-сосудистую систему с лечебной или диагностической целью.

Ведение больных в медицине критических состояний неизменно предполагает широкое  использование  временного  или  длительно функционирующего сосудистого  доступа,  позволяющего  проводить длительную инфузионную терапию, сеансовую или непрерывную медикаментозную поддержку.  Это может быть отнесено к  катетризации полых вен,  воротной вены,  грудной или брюшной аорты и ее ветвей, периферических артерий,  таких как a. circumflexa ilei superficialis или a.temporalis superficialis.

Наиболее широко в МКС в настоящее время используют пункционную кавокатетризацию.  Выбор метода и доступа для катетеризации определяется не только опытом врача,  выполняющего это вмешательство,  но и опасностью местных осложнений,  возникающих в процессе нахождения катетера в вене (табл.1).

Таблица 1

Основные характеристики пункционных методов  кавокатетеризации с точки зрения длительности и основных осложнений

────────────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────

Доступ через │        Осложнения                    │Допустимость

│-----------┬-----------┬--------------│длительного

│Технические│Тромбоэмбо-│Инфекционно-  │стояния

│           │  лические │воспалительные│катетера

────────────────│───────────│───────────│──────────────│─────────────

V.subclavia   │  +++      │   +       │   +-         │Значительная

 ниже ключицы │           │           │              │

V.subclavia   │  ++       │   +       │   +          │Значительная

 выше ключицы │           │           │              │

V.jugularis   │   +       │   +       │   +          │Умеренная ?

interna       │           │           │              │

V.femoralis   │   +-      │   +++     │   ++         │Ограниченная

────────────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴───────────────

Так или иначе, сосудистый доступ становится потенциальными или  реальными  воротами  инфекции.  По данным мультицентрового проспективного исследования, проведенного в 24 госпиталях Франции до 25%  случаев бактериемии у пациентов отделений интенсивной терапии связаны с длительными сосудистыми катетеризациями

[Brun-Buisson C. et al., 1996].

В некоторых  случаях клинической практики создание постоянного кавального сосудистого доступа с использованием вживляемых катетеров Hickman может быть использовано для их  использования и  вне  критическихъ состояний.  Например,  такое решение имеет смысл для проведения  домашнего  парентерального  питания при дефиците  пищеварительного тракта (синдром короткой кишки), длительной химиотерапии при  злокачественных  заболеваниях  или периодического подключения аппарата для гемодиализа у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью.  Несмотря на специальные хирургические решения при  создании  постоянного сосуджистого доступа, это не исключает контаминации катетера.

Наконец, к  катетер-ассоциированным инфекциям могут примыкать инфекционные осложнения в ситуациях с длительным  нахождением  внутрисосудистого электрода для электрокардиостимуляции и в известной мере это послужило основанием  отработки  альтернативных, менее инвазивных доступов для временной электростимуляции сердца с введением пищеводного электрода. В последнее время появилась возможность внутривенного введения волоконных оксигенаторов для вспомогательной оксигенации - системы IVOX.  И  это создает еще  один  прецедент для возникновения внутриссудистого инфкционного очага,  который с полным правом может быть отнесен к катетер-ассоциированным инфекциям.

 _Этиопатогенез. . Процедура катетеризации венозного, а иногда и артериального отделов сосудистого русла, как всякое инвазионное  воздействие,  разрушает  кожный антибактериальный барьер и создает предпосылки для проникновения в организм убиквитарной и госпитальной инфекции с колонизацией ее на катетере. Обычно колонизация катетера происходит через кожный дефект  по  наружной поверхности катетера,  что определяется особенностями техники и организации катетеризации,  качества фиксации катетера, подвижности больного.  Если зона введения катетера подвижна, возможно смещение переходной зоны катетера снаружи в субдермальные ткани и обратно.  Например, такие обстоятельства более всего возможны при установке кавокатетера в области шеи  (катетеризация  через яремную вену): при поворотах головы больного в сторону установленного катетера и недостаточной его фиксации. Риск внешней колонизации связан с общим профессиональным санитарно-гигиеническим  уровнем персонала и материально-организационными условиями

(высокой периодичностью и тщательностью обработки места  введения,  использованием  персоналом  при  манипуляциях с катетером маски и стерильных или стерилизованных  по  потребности  перчаток).