практике интенсивной терапии, особенно в хирургических ОРИТ известен феномен "лихорадки третьего дня", который разрешается как только удаляют сосудистый катетер и проводят интенсивную антитромботическую терапию [Altemeier W. A. et al.,1971].
Сосудистый катетер может стать источником общей инфекции и в отсутствии видимого воспаления в его области. Тем не менее, о таком варианте инфекции необходимо думать при наличии явных клинических признаков ответа систем жизнеобеспечения на воспаление (по R.Bone) без другого подозреваемого в роли септического очага и появлении признаков, подозрительных на возможный отсева инфекта с венозного катетера, например, возникновение респиратор-ассоциированной пневмонии вне действия причин, которые можно характеризовать как определяющие генез такого осложнения
(трахеобронхит, задержка мокроты и т.д.).
_Диагностика катетер-ассоциированной инфекции .основывется на оценке клинических появлений, тщательной инспекции места введения катетера (учитывают наличие осаднения кожи вокруг катетра, наличие подкожных инфильтратов и патологических выделений из кожной ранки), на учете признаков тромбоза центральной вены (отек, выраженнаое расширение подкожной венозной сети). В
сомнительных случаях при катетризации верхней полой вены оправдано ультразвуковое исследование зоны катетеризации для выявления признаков флеботромбоза. Рентгенологическаяя диагностика с использованием инфузионной флебографии в настоящее время считается менее доступной. Бактериологическая диагностика планктонной микрофлоры и катетерной септицемии требует многократных посевов периферической крови, причем, как венозной, так и артериальной. Высокая частота колонизация микробами канюли катетеров требует принципиально исключить использование этого, пусть даже удобного доступа для забора крови для микробиологического исследования из-за вероятности ложно-положительных результатов.
Тем не менее, при отчетливых проявлениях ответа на системноеа воспаление необходимо произвести одновременный посев крови из катетера и интактной ("неколотой прежде") периферической вены.
Положительным результатом считают повторное выделение фенотипически идентичных возбудителей в обеих пробах. Обсуждаются количественные критерии для сравнительной оценки обсемененности крови, полученной из интактной вены и из катетера, как доказательства катетерного происхождения инфекта.
В тех случаях. когда в месте введения катетера или по его ходу имеются признаки воспаления, диагностика катетер-ассоциированных инфекций облегчается: катетер должен быть удален, а его кончик отсечен и помещен в жидкую питательную среду с немедленной инкубацией в термостате. Существует специальный прием посева удаленного катетера по D.G.Maki et al. (1977) - прокатыванием его по плотной питательной среде, применяемый для оценки обсемененности внешней поверхности катетера.
_Лечение. . Антибиотики назначают в соответствии с предыдущим использованием ХТС у данного пациента, предполагаемым или лабораторно идентифицированным возбудителем и его чувствительностью. В случаях клинически отчетливого или идентифицированного с помощью визуализации на УЗИ флеботромбоза обязательным компонентом должен быть антистафилококковый препарат. Длительность антистафилококковой АХТ предполагается значительной 17-20 дней: короткий курс создает опасность рецидива ангиогенной генерализованной инфекции, например, в форме эндокардита
[Ehni W.F., Reller L.B., 1989].
При отсуствии признаков флеботромбоза больше внимания следует сосредоточить на эрадикации возбудителя с помощью антипсевдомонадных АХС: А.А.Балябин (1978) показал, что вегетирующие на катетере псевдомонады препятствуют процессу тромбообразования в катетеризированной вене. Если клиническая картина сепсиса характеризуется выраженной эндогенной интоксикацией и значимым ответом на системное воспаление, следует сразу начинать с самых мощных по широте спектра действия и устойчивости к бетлактамаза антибактериальным ХТС - с пенемов или цефолоспоринов IV генерации.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.