Вторым фактором риска является колонизация внутренней поверхности сосудистого катетера и ее массивность. Такие механизмы развития катетерного ангиогенного сепсиса чаще всего возможны, когда возбудителем его являются представители так называемой условно-патогенной микрофлоры. У подобного рода микроорганизмов в виду длительного сосуществования с человеком в процессе филогенеза с человеком так называемые толерогенные свойства преобладают над иммуногенными. В результате чего организм человека не способен отвечать на инвазию возбудителей мощной выработкой антител и других факторов противомикробной защиты. В результате этого, микроорганизмы, так или иначе попавшие во внутреннюю среду организма оперированного больного ы результате различных инвазивных лечебно-диагностических процедур вследствие своей слабой иммуногенности приобретают определенную свободу размножения и диссеминации в макроорганизме (рис. 2 ).
Наконец, развитие распространенного тромбоза зоны катетеризации, даже в отсутствие ответа систем на воспаления становится еще одним фактором риска развития такой формы инфекции, особенно, если она сопровождается признаками воспаления в месте введения катетера. Связь катетрного сепсиса и троботическихосложнения в зоне стояяния катетра давно доказана [Stillman RM et
al., 1977]. Тем более, что применяемые с профилактической или лечебной целью системно антибиотики не могут проникать в тромб.
А.К.Агеев и др. (1982) утверждают, что тромбофлебит катетернесущей вены некоторое время может оставаться местным процессом, и только в дальнейшем в связи с генерализацией инфекции происходит развитие гематогенной пневмонии и ангиогенного сепсиса. Дополнительным фактором риска развития тяжелой катетер-ассоциированной инфекции может быть достаточно редкая ситуация - механическая фрагментация сосудистого катетера и эмболизация его фрагментом соответствующих току крови отделов сердечно-сосудистой системы, где и локализуется септический очаг.
Правда, вид инфекта будет вносить свою лепту в клиническую картину. При патогенной флоре, поступающей из инфицированной кожной раны (Staph. aureus), ангиогенный сепсис протекает бурно, с типичной клинической картиной, появлением вторичных очагов во внутренних органах. Число факторов патогенности у условно-патогенной микрофлоры меньше, и это накладывает отпечаток и на клиническое проявления вторичного инфекционного заболевания - в таком варианте ангиогенный сепсис протекает менее бурно, даже
ЛИИ не превышает 5,0. Мало заметные местные изменения в зоне введения катетера нередко заставляет врача искать причину отчетливого ответа систем на воспаление другой локализации (кишечный дизбактериоз, мочевая инфекция и др.).
В ряде случаев бывает трудно трактовать генез сепсиса, например, когда у больного с перитонитом, но без явных признаков генерализации инфекции развивается гнойный тромбофлебит катетеризированного сосуда. При изучении Н.Н.Шихвердиевым (1984)
2333 протоколов патологономических вскрытий, умерших в клиниках
ВМедА, он обратил внимание на тот факт, что тромбофлебит центральных вен и последующий ему септический эндокардит могут возникать перывично, а с другой сторны они являются осложнениями других форм сепсиса (перитонеального, биллиарного, мезенхимального или кожного). Так у 63 больных, умерших от других форм сепсиса (кроме ангиогенного) у 9 выявлен гнойный тромбофлебит в месте кавокатетеризации, который как считает автор являся вторичным как по происхождению, так и по патогенному влиянию на организм больного.
_Клиника. . Колонизация катетера (особенно представителями кожной микрофлоры) может нередко протекать без клинически выраженной симптоматики, что связано с низкой вирулентностью таких возбудителей и его естественной эрадикации из крови при адекватности микробной нагрузки противомикробным и противовоспалительным возможностям организма пациента. Другой крайностью такой колонизации является развитие типичной картины сепсиса с характерным синдромальным ответом систем на воспаление, когда микробная нагрузка на организм больного становится неадекватной. Промежуточными вариантами является бактериемия с различной выраженностью клинической симптоматики, замаскированной ответом организма больного с катетером на критическое состояние. В
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.