Патогенетическая классификация тромбоцитопений. Нарушение продукции тромбоцитов

Визитной карточкой нарушений в системе тромбоцитарного звена гемостаза являются увеличение длительности кровотечения и появление спонтанных геморрагий, проявляющихся подкожными гематомами, экхимозами, кровотечениями из слизистых оболочек, особенно носовыми, множеством мелких подкожных кровоизлияний и меноррагиями.

Геморрагический синдром чаще возникает на ногах, сгибательных поверхностях тела и в местах, подверженных наибольшему давлению.

Глубокие гематомы и гемартрозы встречаются редко. В тяжелых случаях могут возникать кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку.

Наиболее серьезными и опасными для жизни осложнениями являются кровоизлияние в головной мозг и массивное кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза могут быть подразделены на тромбоцитопении, тромбоцитопатии и тромбоцитозы. На практике изолированные нарушения встречаются не часто: так, в большинстве случаев тромбоцитопений, как врожденных, так и приобретенных, имеются нарушеня функции тромбоцитов.

Тромбоцитопении

Тромбоцитопении - это группа заболеваний и синдромов, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы (150´10⁹/л).

Снижение количества тромбоцитов может возникать вследствие нарушения продукции тромбоцитов, повышения их разрушения и потребления, а также при сочетании этих причин.(таб.1)

Нарушение продукции тромбоцитов

·  Изолированная депрессия мегакариоцитарного ростка

        вследствие действия лекарственных препаратов, химических веществ                                                  

        вирусная инфекция

·  Частичная или полная аплазия костного мозга

       воздействие цитостатики

       лучевая терапия

       апластическая анемия

       острые и хронические лейкозы

       миелодиспластический синдром

       мегалобластная анемия

       множественная миелома

      ВИЧ инфекция

Сокращение жизни тромбоцитов

·  Иммунные

      аутоиммунные (идиопатические)

      лекарственно-опосредованные

      системная красная волчанка

      хронический лимфолейкоз и злокачественные лимфомы

      инфекции: ВИЧ и другие вирусы, малярия

     гепарин

     пост-трансфузионная пурпура

     неонатальная (изоиммунная) пурпура

·  ДВС- синдром

·  Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Потеря тромбоцитов из системной циркуляции

·  спленомегалия (портальная гипертензия, синдром Фелти, талассемия, лимфогранулематоз)

Вследствие разведения      

При уровне тромбоцитов 80-100´10⁹/л кровотечения встречаются редко; как правило, имеется лишь увеличение длительности кровотечения.  Риск спонтанных геморрагий резко возрастает при уровне тромбоцитов £ 50´10⁹/л, которые практичеси всегда встречаются при числе тромбоцитов 10-20´10⁹/л.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП).

ИТП является аутоиммунным заболеванием, при котором тромбоцитопения обусловлена воздействием антитромбоцитарных антител.

Данная форма является наиболее частой среди всех тромбоцитопений и встречается с частотой 1:100000 населения. ИТП проявляется в двух формах: острой  и хронической. (таб.2).

ИТП является болезнью “исключения”: диагноз должен выставляться только после отвержения других причин тромбоцитопений (врожденных, лекарственных, вирусных, инфекционных, вследствие инфильтрации костного мозга и др).

Этиология

В основе патологического процесса лежит нарушение иммунологической толерантности к собственному антигену, заключающееся в снижении функции Т-супрессоров.

Патогенез

В основе ИТП лежит воздействие на тромбоциты аутоантител (обычно IgG), синтезирующихся главным образом лимфоцитами и плазмоцитами селезенки.  Тромбоциты, соединенные с этими антителами, имеют укороченный период жизни (несколько часов вместо 7-10 дней) и быстро удаляются из кровеносного русла клетками ретикуло-эндотелиальной системы (РЭС). (рис. 17.3, стр 322, Hoffbrand,1993) В большинстве случаев антитело связывается с антигенным участком, расположенным на гликопротеине IIb-IIIa. Слегка сенсибилизированные  тромбоциты разрушаются главным образом макрофагами селезенки посредством связывания с Fc-рецептором . Более серьезно сенсибилизированные тромбоциты или тромбоциты, связанные с комплементом или IgG разрушаются клетками РЭС печени.

Укорочение жизни тромбоцитов ведет к стимуляции тромбоцитопоэза, в результате чего в  костном мозге определяется повышенное количество мегакариоцитов.

В тяжелых случаях антитела могут вырабатываться и к мегакариоцитам, вызывая неэффективный мегакариопоэз.

Таб.2 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у детей и взрослых