Патогенетическая классификация тромбоцитопений. Нарушение продукции тромбоцитов, страница 5

Патогенетическая терапия аутоиммунной трмбоцитопении складывается из применения глюкокортикостероидных гормонов, спленэктомии и лечения иммуодепрессантами. Лечение всегда начинают с назначения преднизолона в средней дозе 1мг/кг внутрь. В тяжелых случаях доза может быть повышена в 2-3 раза. Эффект терапии обычно проявляется в течение превых дней лечения. Вначале прекращается геморрагический синдром, затем начинается рост числа тромбоцитов. Лечение продолжается до получения полного эффекта. Затем начинается этап снижения дозы и постепенной медленной отмены кортикостероидов ( в течение 4-6 месяцев). При назначении кортикостероидов (преднизолон в дозе 1мг/кг перорально) ответ возникает у 70-80% пациентов: у 20% из этих больных отмечается полная ремиссия, у 50%- уровень тромбоцитов достигает 100´10⁹/л..При отсутствии ответа в течение 3 недель смысла в продолжении глюкокортикоидной терпии нет.Несмотря на хороший эффект, при отмене глюкокортикоидов у большинства пациентов возникает рецидив заболевания, требующий возврата к исходным высоким дозировкам препарата.  Пожилые больные плохо отвечают на такую терапию. Примерно у 10% больных эффект кортикостероидной терапии вообще отсутствует или оказывается неполным: кровоточивость прекращается, тромбоцитопения остается. 

Для пациентов, у которых сохраняется тяжелый геморрагический синдром или продолжается падение уровня тромбоцитов до опасного уровня (ниже 20´10⁹/л) терапией выбора является сплензктомия, при которй в 80% случаев наблюдается полная и продолжительная ремиссия. При невозможности выполнения спленэктомии проводят облучение или эмболизацию селезенки.

Спленэктомия эффективна в первую очередь у больных, у которых гормоны оказывают хороший, но нестойкий эффект. Эффект спленэктомии лучше в тех случаях, когда нормализация уровня тромбоцитов наступает от небольшой дозы преднизолона. Ремиссия после спленэктомии бывает стойкой во всех случаях, когда в первые дни после операции уровень тромбоцитов повышается до 1 млн.

Спленэктомию обычно проводят на фоне глюкокортикоидной терапии. За 1-2 дня до операции независимо от того, удалось или не удалось нормализовать уровень тромбоцитов, дозу преднизолона удваивают ( 120мг/сутки перорально). Учитывая более быстрое выведение из организма преднизолона, применяемого парентерально, внутримышечно следует вводить дозу преднизолона в 2 раза большую, чем рассчитанную для внутреннего применения 120 мг/сутки) ; внутривенно - в 3 раза большую (180 мг/сутки).

С 3 дня после спленэктомии дозу преднизолона быстро снижают и к 5-6 дню доводят дт исходной (60 мг/сутки), а затем, в зависимости от эффекта операции начинают медленное снижение дозы и постепенную отмену гормонов.

Даже при неэффективной спленэктомии более чем у половины больных кровоточивость исчезает, хотя уровень тромбоцитов и остается низким. У части из них наблюдается отсроченный эффект операции - медленное повышение уровня тромбоцитов в последующие 5-6 месяцев и более. Нередко после удаления селезенки проявляется терапевтическое действие ранее неэффективных кортикостероидов. (рис. 17.4 стр324, Hoffbrand 1993)

Наибольшие трудности представляют собой больные после неэффективной спленэктомии, у которых возврат к гормональной терапии оказывается безрезультатным или дает нестойкий эффект даже при применении высоких доз гормонов. Этим больным показана терапия цитостатиками в сочетании с кортикостероидами. Эффект иммунодепрессивной химиотерапии оказывается через 1-2 месяца, после чего постепенно (в течение 1-2 месяцев отменяются глюкокортикоиды.

В качестве иммунодепрессантов применяются: имуран (азатиоприн) 50мг/м² в сутки в течение 3-5 месяцев; циклофосфан 200-400 мг в день, на курс 6-8 грамм; винкристин 1-2 мг/м² 1 раз в неделю в течение 1-2 месяцев.

Эффект цитостатической терапии значительно ниже чем гормонотерапии и спленэктомии, поэтому данная терапия рассматривается ка терапия отчаяния при неэффективности других методов лечения.

Цитостатическое лечение проводят методом индивидуального подбора эффективного препарата, так как никаких критериев, позволяющих предвидеть эффект того или иного средства, нет.