Новинки эндоскопической техники: инъекции гистоакрилом, лигирование и клипирование

Несколько новых методик эндоскопического гемостаза появилось в последнее десятилетие. Они включают инъекции гистоакрила, лигирование с использованием резиновых лент и эндопетель, и клипирование. Эти новые методики нацелены на повышение уровня первичного и вторичного гемостаза и безопасности эндоскопического гемостаза. Начальный опыт применения этих методик впечатляет. Необходимы расширенные исследования с достаточным числом больных для оценки их эффективности и безопасности. Для каждого из методов инструментарий, техника, результаты и возможные риски ещё исследуются.

Гистоакрил

Инструменты

N-бутил-2-гистоакрилат (гистоакрил, Braun Melsungen, Germany) является уникальным водянистым веществом, полимеризующимся и затвердевающим в мгновения при контакте с физиологической средой, такой, как кровь. Это отличительное свойство делает его крайне привлекательным для достижении гемостаза в кратчайшие сроки при кровотечении, особенно варикозной природы. При введении непосредственно в варикозный узел, используя стандартный метод, гистоакрил склерозирует и окклюзирует узел. Это не только останавливает кровотечение, но и предупреждает повторные кровотечения из этого узла.

Техника

Техника инъекций гистоакрилом существенно отличается от обычной техники введения склерозантов. Дополнительные меры предосторожности требуются для предотвращения попадания клея в рабочий канал эндоскопа. Такие инъекции требуют хорошей координации действий эндоскописта и ассистирующей медсестры.

Подготовка инструментария начинается с эндоскопа. Для сохранения функции отсоса при наличии в рабочем канале катетера рекомендуется использовать эндоскоп с каналом большого диаметра. Чтобы предотвратить прилипание содержимого желудка  к эндоскопу несколько миллилитров силиконового геля наносятся на подвижную часть эндоскопа и пропускаются через рабочий канал.

Для предотвращения ранней полимеризации в процессе инъекции гистоакрил растворяется маслянистым веществом липиодол (Byk Gulden, Konstanz, Germany). По смешении 0,5 мл гистоакрила (стандартная расфасовка) с 0,8 мл липиодола затвердевание затягивается до 20 секунд. Два компонента набираются в 2-мл шприц и смешиваются в нём. Для предотвращения затвердевания гистоакрила на стенках катетера сквозь последний пропускают несколько миллилитров липиодола.

Хотя вязкость гистоакрила сопоставима с водой, добавление липиодола значительно повышает её. Быстрое введение смеси гистоакрила, таким образом, требует значительных усилий. Использование более толстой инъекционной иглы может облегчить инъекцию. Применение запора Люэра для присоединения шприца к катетеру предотвратит разбрызгивание раствора.

Выявив источник кровотечения, кровоточащий узел пунктируется рядом с местом кровотечения обычным способом при интраварикозных инъекциях (см. Рис. 18). Параварикозных инъекций следует избегать, поскольку это ведёт к сильному повреждению тканей. Поскольку липиодол относится к R-контрастным веществам, интраварикозная инъекция может контролироваться рентгенологически.

Рис. 18: эндоскопическая инъекция цианоакрилом (А) – кровоточащий варикозный узел дна. Инжектор стоит перед узлом. Игла выставлена из инжектора.(В) – немедленный гемостатический эффект после однократной инъекции 1 мл гистоакрила.

Гистоакрило-липиодоловая смесь вводится маленькими порциями от 0,5 мл (узлы пищевода) до 1 мл (желудок). Это сопровождается немедленным введением в инжектор дистиллированной воды для предотвращения полимеризации клея в катетере. После введения тканевого клея инжектор выставляется из эндоскопа на несколько сантиметров и промывается дистиллированной водой для сохранения его для последующих инъекций. В качестве меры предупреждения повреждения эндоскопа не следует производить отсасывание через рабочий канал в течение не менее 20 секунд после инъекции гистоакрила.

Результаты