Серьёзные осложнения отмечались первоначально в связи с использованием трубчатого проводника. Массивные кровотечения и перфорации возникали из-за вклинения стенки пищевода между эндоскопом и проводником [Голдшмидт и др., 1992; Беркельхаииер и др., 1993; Джонсон и др., 1993]. Проведение проводника по бужам снижает риск повреждения проводником, но, по-видимому, более безопасным вариантом является использование мультилигатора с постепенным исключением применения проводника.
Язвы, вызванные лигированием, обычно поверхностные, но иногда могут достигать значительной глубины и вызывать массивные кровотечения. Сакаи и др (1994) описывали массивное, неконтролируемое раннее повторное кровотечение, последовавшее за лигированием варикозных узлов пищевода у больных с циррозом класса С, что привело авторов к вопросу: может ли являться наличие подобного диагноза противопоказанием к лигированию. Трансмуральный некроз пищевода после лигирования описывался ранее [Шунбрудт и др, 1994],
риск его увеличивался у больных с подавленным иммунитетом.
Некоторые технические осложнения как при использовании лигирования кольцами, так и петлями заслуживают внимания. Поле зрения эндоскопа ограничивается на 30% из-за наличия цилиндра на конце эндоскопа. Недостатком цилиндра также является ограниченная возможность всасывания крови и слизи, поскольку область всасывания ограничена размером цилиндра.
Клипирование
Металлические клипсы были представлены в качестве средства эндоскопического гемостаза около двух десятилетий назад в Японии Хаяши и др. (1977). значительные улучшения клипопликатора были произведены в 1988. Новые клипсы оказались более лёгкими в установке, более цепкими и обладающими меньшей травматичностью, чем старая модель (Хатису, 1988). Вначале клипсы использовались при неварикозных кровотечениях, однако имеются сведения о применении клипс при кровотечениях варикозной природы.
Техника
Гемоклипсы (МD 850, Olympus Optical Corp) сделаны из нержавеющей стали и длина их зубьев достигает 6 мм, а ширина 1.2. При полном раскрытии размах составляет 12 мм. Клипсы заряжаются в клипопликатор (HX-3L, Olympus Optical Corp).
Введение и выведение клипсы из клипопликатора производится перемещением тефлоновых рукояток вперёд и назад. Непосредственно перед установкой клипсы её зубья максимально раскрываются втяжением клипсы на 1 мм. Ориентация клипсы может меняться вращением рукояти по часовой стрелке.
Предварительно проводится диагностическая ФГДС для уточнения локализации источника кровотечения и его интенсивности. Если визуализация источника кровотечения неудовлетворительна по причине большого количества крови, раствор адреналина вводится рядом с источником для временной остановки кровотечения. Может также потребоваться орошение водой. Гемоклипсы устанавливаются по установлении локализации кровоточащего сосуда. Если сосуд достаточно велик, клипса может устанавливаться непосредственно на сосуд, маленькие сосуды сдавливаются захваченной зубьями по обеим сторонам слизистой и закрываются наложением клипсы поверх него.
Эффективность
Традиционными методами, широко используемыми в лечении неварикозных кровотечений являются термические – лазер, тепловой зонд или биполярная коагуляция; либо местные инъекции адреналина и/или склерозанта. Побочным эффектом этих методов является повреждение окружающих тканей. Несколько клинических исследований описывали распространённый некроз и перфорации, сопровождающие инъекционный и термический гемостаз [Честер и Хёрли, 1990; Лоперфидо и др, 1991; Леви и др, 1991; Бедфорд и др, 1992]. Кроме этого, при повторном гемостазе рецидивов риск перфорации увеличивается [Чун и др, 1991]. Вдобавок к местному повреждению тканей инъекционную терапию могут сопровождать системные побочные эффекты [Рауль и др, 1991]. Механический гемостаз установкой металлических клипс на кровоточащий сосуд – довольно привлекательная альтернатива используемым сейчас термическим и инъекционным методам. Повреждение окружающих тканей может быть минимальным при прицельной установке клипсы на источник.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.