Новинки эндоскопической техники: инъекции гистоакрилом, лигирование и клипирование, страница 6

Ота и др (1996) описывали использование гемоклипс у 10 тяжелобольных с массивным кровотечением из стрессовых язв (N=9) и при синдроме Маллори-Вейсса (N=1). Гемостаз был успешным у всех 10 больных после установки от 1 до 7 клипс. Рецидивов и осложнений не отмечалось.

Основываясь на ранее опубликованных данных [Бинмёллер, 1993] мы использовали гемоклипсы в течение 37-месячного периода для лечения 114 больных с клинически значимым неварикозным кровотечением. У всех больных при ФГС выявлялось продолжающееся (струйное/неструйное) кровотечение или некровоточащий видимый сосуд. 14 больных не имели показаний для клипирования при первичной гастроскопии из-за недоступности источника (N=4), интенсивного струйного кровотечения (N=8) и диффузного кровотечения (N=2). Применение гемоклипс у остающихся 100 больных привело к остановке кровотечения у всех кроме 4 больных. У 4 больных с некровоточащим видимым сосудом позже развилось кровотечение, но оно останавливалось сразу же после установки гемоклипсы. На одного больного пришлось по 3 клипсы. Рецидивное кровотечение развилось у 7 больных через 3 суток (7,3% - уровень рецидивов). Последующие эндоскопические исследования не выявили каких-либо признаков повреждения тканей или нарушений репаративных процессов, вызванных клипированием. Клипсы спонтанно отходили по мере заживления первичного источника в сроки 1-3 недели.

Обширные исследования сравнивали клипирование с иными способами гемостаза на данное время в процессе проведения. Окончательные результаты барселонского исследования недавно были доложены в абстрактной форме [Сабат и др, 1998]. 251 больной с язвенной болезнью распределялись в группы инъекционной терапии адреналином и сочетания инъекций с клипированием (артериальное кровотечение: N=73; некровоточащий видимый сосуд: N=178). Из них 128 больных подверглись инъекционной терапии (10-20 мл 0,01% адреналина), сопровождаемой клипированием видимого сосуда (1-5 клипс); 123 пациента подверглись изолированной инъекционной терапии. В 20 случаях клипсы не могли быть установлены. Рецидивы возникали у 23% больных из группы клипирования в сравнении с 19% из инъекционной группы. Потребность в гемотрансфузии и сроки госпитализации оказались равными. Разницы в уровнях смертности и потребности в хирургических вмешательствах не выявлено.

Побочные эффекты

При использовании гемоклипс серьёзных осложнений не отмечено. Технической проблемой является необходимость индивидуальной перезарядки клипс в клипопликатор. Это создаёт проблему при необходимости установки нескольких клипс на один источник, так как в ходе перезарядки его легко потерять. В такой ситуации облегчает задачу наличие двух клипопликаторов. Доступ к кровоточащему сосуду клипсы может быть затруднён, особенно в луковице ДПК, где маневренность аппарата снижена. Также сложности могут возникать при локализации источника в кардии и дне, их можно достать в реверсивной позиции. На хронических язвах и фиброзированных поверхностях клипсы могут не удерживаться. Способ, способствующий улучшению установки клипсы – применение постоянного направленного давления, в процессе чего ассистент медленно закрывает зубья клипсы. Наконец, крайне необходима чёткая идентификация источника кровотечения. При интенсивном кровотечении для уменьшения его может потребоваться инъекция адреналина.