Особенности перфузионного обеспечения экстракорпоральной гипотермии в хирургии врожденных пороков сердца (Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук), страница 10

Интраоперационная кровопотеря составила в среднем 6,59±0,57 мл/кг и не зависела от основных показателей системы гемостаза. Имелась умеренная обратная корреляция величины кровопотери и гематокрита на этапах экстракорпоральной гипотермии. Это связано с уменьшением концентрации факторов свертывания и удлинением времени кровотечения в результате гемодилюции. Кровопотеря в первые сутки по дренажам также была невелика и составляла 4,46±0,48 мл/кг. Нами выявлено увеличение послеоперационной кровопотери при снижении активности антитромбина III в конце операции, снижении количества тромбоцитов и гематокрита в конце перфузионного согревания.

Нами не было выявлено влияния вариантов перфузионного обеспечения на интра- и послеоперационную кровопотерю. Тем не менее, в группе с большей объемной скоростью в конце охлаждения количество тромбоцитов было достоверно ниже, причем тенденция к более низкому их количеству сохранялась в дальнейшем. Это может быть связано с более выраженной их агрегацией из-за увеличения контакта с поверхностью экстракорпорального контура и с усилением турбулентности в контуре при большей скорости.

Только у 2 больных (1,3%) возникло послеоперационное кровотечение, потребовавшее реторакотомии. В обоих случаях кровотечение было связано с наличием хирургических источников, а не с состоянием системы гемостаза.

Выводы

1.  Оптимальным режимом перфузионного охлаждения во время экстракорпоральной гипотермии является охлаждение с температурным градиентом «теплоноситель/носоглотка» не более 50С и объемной скоростью 0,5 л/мин/м2. Для первичного заполнения экстракорпорального контура предпочтительнее использовать коллоидные растворы.

2.  Во время перфузионного охлаждения при использовании экстракорпоральной гипотермии отмечается сочетанное снижение сердечного индекса и потребления кислорода, которые составляют в конце охлаждения 52% и 44% от исходной величины соответственно. При этом не отмечается увеличения артериовенозной разницы по кислороду, что свидетельствует об отсутствии кислородной задолженности.

3.  Исходное состояние системы гемостаза у больных ВПС бледного типа характеризуется отсутствием значимых нарушений, при этом у части пациентов наблюдается увеличение концентрации маркеров тромбинемии и умеренная активация тромбоцитарного звена гемостаза.

4.  Экстракорпоральная гипотермия не приводит к существенным изменениям в системе гемостаза, большинство показателей возвращаются к норме по окончании перфузионного согревания и нейтрализации гепарина. Наблюдается незначительное снижение количества тромбоцитов с достоверным снижением их функциональной активности.

5.  Различные варианты перфузионного обеспечения экстракорпоральной гипотермии не оказывают существенного влияния на систему гемостаза.

6.  Предложенная схема гепаринизации и нейтрализации гепарина является адекватной, о чем свидетельствует минимальное количество послеоперационных кровотечений.

Практические рекомендации

1.  Для первичного заполнения экстракорпорального контура предпочтительнее использовать коллоидные растворы

2.  Перфузионное охлаждение следует проводить с объемной скоростью 0,5 л/мин/м2 с градиентом температуры «теплоноситель/носоглотка» не более 50С.

3.  При возникновении артериальной гипотонии во время перфузионного охлаждения следует использовать мезатон: либо в виде болюсов в дозе 3-5 мкг/кг, либо в виде постоянной инфузии в дозе 1-5 мг/кг/мин.

4.  Перед наложением на голову шлема со льдом необходимо введение гепарина в дозе 0,5 мг/кг. При удлинении периода изолированного охлаждения головы более 60 минут необходимо повторное введение гепарина в той же дозе.

5.  Перед началом перфузионного охлаждения вводится гепарин в дозе 3 мг/кг. Дополнительные дозы гепарина вводятся при суммарной длительности времени перфузионного охлаждения, окклюзии аорты и перфузионного согревания более 60 минут или при снижении АВС менее 480 секунд.

6.  Нейтрализация гепарина осуществляется введением протамина сульфата дробно внутривенно в соотношении 1:1,0-0,9.

7.  Перфузионное согревание следует начинать с температурным градиентом «теплоноситель/носоглотка» 50С в течение первых 3 минут с дальнейшим повышением до 100С. Объемная скорость перфузионного согревания до восстановления сердечной деятельности составляет 0,2 л/мин/м2 с увеличением после появления адекватной сердечной деятельности до 0,8-0,9 л/мин/м2.