Неалкогольный стеатогепатит. Эпидемиологические данные о неалкогольном стеатогепатите, страница 7

Гистология

При подозрении на НАСГ следующий шаг состоит в проведении биопсии печени. Однако, результаты биопсии предоставляют только доказательства наличия воспаления или фиброзных изменений с жировой инфильтрацией печени, но не их этиологии. Типичные гистологические показатели в случае НАСГ аналогичны показателям при АСГ и приведены в Таблице 10 (12, 13). Отложение жиров и воспаление воротной вены и/или лобулярное воспаление (нейтрофильные гранулоциты, моноядерные клетки) сами по себе не подтверждают диагноз НАСГ. Эти факты могут свидетельствовать о различных диагнозах, включающих хронический гепатит С, который легко можно спутать с НАСГ, аутоиммунный гепатит при проведении курса лечения с помощью стероидов, начальные стадии болезни Вильсона и гепатит, индуцированный приемом лекарственных препаратов. Особо трудными случаями для патолога являются те случаи аутоиммунного гепатита или хронического гепатита С, которых уже привели к развитию цирроза печени.

Таблица 10:

Гистологические показатели в случае неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).

• Малая и крупно-везикулярная жировая дегенерация

• Смешанно-клеточные инфильтраты в воротной вене

• Лобулярный гепатит

• Вздутие гепатоцитов

• Тельца Мэллори

• Апоптоз, очаговый некроз

• Перицеллюлярный некроз

• Центральные и перипортальные фиброзные нити

• Полный цирроз

В настоящее с гистологической точки зрения время установлены три стадии НАСГ. При неактивной, непрогрессирующей форме заболевания наблюдаются только незначительные признаки воспаления. Субострый или субфульминантный НАСГ является редким случаем и не может быть однозначно дифференцирован от случая АСГ. Он наиболее часто развивается после проведения хирургических процедур, проведенных для снижения веса, или после патологических приступов голодания. Потенциально он приводит к летальному исходу. Хроническая, медленно прогрессирующая форма заболевания является наиболее распространенной и соответствует типичной клинической картине НАСГ (12). Для этих трех стадий тяжесть заболевания может быть измерена по шкале степеней от 1 до 4. Критерии этой шкалы основаны на качественных и количественных гистологических характеристиках, наблюдаемых в случае НАСГ. Микроскопические подтверждения слабого воспаления с умеренным увеличением уровня сывороточных трансаминаз не является достаточными показателями для установления диагноза, и кроме того, характеризуются низким клиническим и прогностическим значением. Таким образом, можно сформулировать следующие вопросы: в каких случаях подтверждается диагноз, установленный методом биопсии, и можно ли патологу в обычной практике отличить НАСГ от других патологий или, по меньшей мере, оценить тяжесть заболевания? Результаты трех исследований, в которых участвовало всего 369 пациентов (14 - 16) показали, что фиброз, который является важным маркером, свидетельствующим о прогрессировании заболевания печени, был установлен только у 4 % пациентов возрастом младше 45 лет, страдающих НАСГ, но значительно чаще наблюдался у пациентов старшего возраста (р 0,001). У пациентов с нормальным весом (ИМТ 25) возрастом младше 45 лет фиброз практически не наблюдался. На основании полученных результатов был сделан вывод, что проведение биопсии у пациентов возрастом до 40 лет для подтверждения диагноза НАСГ с высокой степенью вероятности не приведет к получению какой-либо значимой информации и, следовательно, не является целесообразным. Таким образом, проведение биопсии печени, главным образом, полезно для установления стадии заболевания у пациентов старше 40 - 45 лет, а также для контроля результатов терапии. Проведение данной процедуры не является обязательным для более молодых пациентов с нормальным весом и низким уровнем сывороточных трансаминаз, которые не страдают диабетом. Диагноз НАСГ подтверждается гистологическими показателями (которые идентичны показателям, наблюдаемым в случае АСГ), нетипичными лабораторным показателями, утверждением пациентов об их употреблении алкоголя с нерегулярными интервалами в количествах, значительно меньших 30 г в день (что соответствует 2 - 3 стаканам вина), и исключением других заболеваний печени (Таблица 11). Наилучшим определением НАСГ является следующее: "НАСГ - это АСГ минус алкоголь".