Неалкогольный стеатогепатит. Эпидемиологические данные о неалкогольном стеатогепатите, страница 6

Поскольку в случае заболевания диагноз ставится методом исключения, установление диагноза НАСГ может быть затруднительным. Большей частью оно зависит от правдивости пациента и его утверждений, отрицающих значительное потребление алкоголя. Как и в случае всех хронических заболеваний печени, клиническая картина НАСГ является нехарактеристичной и может состоять только в жалобах на утомляемость, рассеянные боли в верхней части брюшной полости и симптомы метеоризма. Действительно, у большинства пациентов, даже на последних стадиях заболевания, жалобы полностью отсутствуют. В большинстве случаев, к дальнейшему проведению диагностических процедур приводит выявление повышенного уровня сывороточных трансаминаз. Как правило, при пальпировании таких пациентов можно обнаружить мягкую и, возможно, увеличенную печень. При проведении ультразвукового исследования ранние стадии НАСГ можно обнаружить по так называемой "яркой печени". При прогрессировании заболевания пальпация может выявить уплотнение, а ультразвуковое исследование - фиброз, цирроз с анормальной поверхностью печени, узелковое перерождение и признаки гипертензии воротной вены.

Проведение лабораторной диагностики обычно не очень полезно для установления диагноза. У 90 % пациентов сывороточный уровень трансаминаз находится ниже 100 Е/л. Соотношение AST к ALT обычно составляет менее 1. В некоторых случаях может быть немного повышенным уровень -глутамил-транспептидазы ( -GT) и щелочной фосфатазы (АР). Но даже в случае повреждения печени, вызванного употреблением алкоголя, гипербилирубинемия, холестаз, падение уровня сывороточного альбумина и повышение, в среднем, объема телец эритроцитов (ОТЭ) развиваются на довольно поздних стадиях заболевания. Эти изменения даже в меньшей степени являются характеристиками НАСГ. Часто наблюдается развитие гипертриглицеридемии и в 30 % случаев - развитие гиперхолестеринемии. Таким образом, в то время как на основании лабораторных показателей можно поставить предполагаемый диагноз, они никогда не могут считаться определяющими.

У пациентов, страдающих НАСГ, может увеличиваться содержание железа как в сыворотке крови, так и в печени. У 10 - 60 % пациентов наблюдается патологически высокое насыщение сыворотки крови трансферрином и ферритином, хотя ни у одного из пациентов при этом нельзя обнаружить ни гистологические, ни генетические подтверждения гемохроматоза. Следовательно, введение в обычную практику проверки на наличие у пациентов гемохроматоза не имеет под собой обоснований. Явление аккумулирования железа в тканях печени и сыворотке крови недавно получило следующее объяснение. В его основе лежит клеточная смерть, вызванная воспалением и приводящая к высвобождению внутриклеточного железа и накоплению его в тканях печени. В сомнительных случаях полезно также знать критерии исключения диагноза НАСГ, а именно:

• Потребление алкоголя свыше 30 - 40 г в день;

• Наличие серологических маркеров вирусного гепатита В, D или С;

• Доказательства аутоиммунного заболевания печени (например, высокий титр SMA - в случае НАСГ могут наблюдаться более низкие титры);

• Генотип HFE или гистологические доказательства гемохроматоза с определенным патологическим повышением уровня маркеров метаболизма железа.

Установление верхнего предела для "незначительного" употребления алкоголя достаточно проблематично. Потребление алкоголя, не превышающее 20 г в день для женщин и 30 г в день - для мужчин, до недавнего времени считалось "незначительным", хотя некоторые авторы установили предел употребления, не превышающей 40 г в неделю. Более высокие пределы, которые можно найти в ранее изданной литературе, в настоящее время больше не применяются.

Другие аспекты диагностики, которые свидетельствуют о наличии НАСГ, включают: индекс массы тела ИМТ = вес (кг)/рост2(м) , значительно превышающий 25, т.е. ожирение (что не важно в случае АСГ); сахарный диабет типа 2; гиперлипидемия; проведение определенных хирургических процедур на кишечнике, обычно направленных на снижение массы тела при выраженном ожирении и редко проводимых в настоящее время (Таблица 2). Строгое голодание и быстрое снижение массы тела также могут указывать на возможность развития НАСГ, а также способствовать  созданию ситуаций, при которых увеличивается поставка свободных жирных кислот. Обязательным является получение информации о приеме лекарственных препаратов.