Обзор педиатрической анестезиологии

Обзор педиатрической анестезиологии

Физиология

Одним из наиболее важных отличий детей от взрослых пациентов является уровень потребления кислорода, который у грудных детей может превышать 6 мл/кг/мин, т.е. в два раза больше, чем у взрослых. Существуют физиологические механизмы адаптации сердечно-сосудистой и дыхательной систем ребенка , которые и удовлетворяют эти увеличенные потребности организма.

Сердечно - сосудистая система

Целям удовлетворения увеличенного уровня потребления кислорода у новорожденных и грудных детей служит увеличенный на 30-60 % сердечный индекс. Фетальный гемоглобин ( существующий в течение всей внутриутробной жизни и примерно трех месяцев после рождения) не способен столь же эффективно осуществлять доставку кислорода к тканям, как и нормальный гемоглобин, т.к. кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута влево и кислород освобождается из связи с фетальным гемоглобином значительно медленнее. У новорожденных выше концентрация гемоглобина (17 г/дл) и больше объем крови. Эти факторы вместе с увеличенным  сердечным  выбросом  компенсируют  сниженный  уровень диссоциации оксигемоглобина в тканях. Замена fHb на пНЬ начинается в возрасте 2-3 месяцев и этот период известен как физиологическая анемия. Концентрация НЬ может снижаться до 11 г/дл. Анемию считают тяжелой, со значительным снижением  кислородо-транспортной  функции  крови,  при  концентрации гемоглобина ниже 13 г/дл у новорожденных и ниже 10 г/дл у детей в возрасте до 6 месяцев жизни.

Миокард новорожденного содержит огромное количество митохондрий, ядерного и эндоплазматического ретукулума , которые обеспечивают рост клетки и синтез белка. Однако, эти элементы не служат ни сократительной , ни проводящей функциям миокарда . Может уменьшаться наполнение левого желудочка и ограничиваться возможность увеличения сердечного выброса за счет увеличения ударного объема ( механизм Франка Старлинга). Т.о. ударный объем относительно фиксирован и единственной возможностью увеличить сердечный выброс является увеличение ЧСС.

Симпатическая нервная система еще не достаточно развита у детей грудного возраста, что и объясняет их предрасположенность к брадикардии. Анатомическое закрытие овального окна происходит между 3-м и 12-м месяцем  жизни. С возрастом возрастают значения артериального давления.

Возраст

Новорожденный

Грудной

1 год

5 лет

Взрослый

Уровень   потребления кислорода мл/кг/мин  

6

5

5

4

3

АД систол.MMHg

65

90

95

95

120

ЧСС (уд/мин.)

130

120

120

90

77

Объем крови мл/кг

85

80

80

75

70

Гемоглобин

17

11

12

13

14

Дыхательная система         

Существуют определенные особенности дыхательных путей детей. Голова относительно велика, затылок выпуклый , шея короткая, язык большой. Из-за всех этих особенностей воздухоносные пути склонны к обструкции. Новорожденные дети и груднички дышат преимущественно носом, в то время как их ноздри узкие и легко сужаются. Глотка расположена выше (более краниально) на уровне СЗ у недоношенных новорожденных, С4 у детей и С 5 у взрослых. Надгортанник большой , подвижный, U-образный. Трахея короткая (примерно 4-9 см), направлена вниз и кзади, правый главный бронх отходит под меньшим углом, чем левый. Поэтому интубационная трубка чаще проходит направо. Самая узкая часть глотки у детей находится на уровне "крикоидного" кольца, а у взрослых - на уровне голосовых связок. Диаметр трахеи новорожденного - 4-5 мм. Поскольку сопротивление потоку воздуха по трубке непосредственно связано с длиной и диаметром   последней, становится понятным какое трагическое влияние на сопротивление дыханию окажет отек трахеи даже в 1 мм.

Размер эндотрахеальной трубки является принципиально важным. Если выбрана слишком большая трубка^ она будет оказывать излишнее давление на внутреннюю поверхность крикоидных хрящей, вызовет отек и как следствие - обструкцию дыхательных путей после удаления интубационной трубки. У детей в возрасте до 10 лет рекомендуется использовать трубки без манжеты. При использовании положительного давления часть воздуха "обтекает" трубку снаружи. Трубки без манжеты позволяют использовать больший внутренний диаметр по сравнению с трубками с манжетой.

По таблице можно определить внутренний диаметр интубационной трубки в соответствии с возрастом пациента.

Недоношенные новорожденные 

2,5-3 мм

0-6 месяцев    

3,0-3,5 мм

6-12 месяцев

3,5-4,5 мм

1 год-2 года    

4,0-5,0 мм

Старше 2 лет - используется формула  

4 + Возраст 4/4

Из-за более высокого положения глотки и характерной формы надгортанника у новорожденных и детей младшего возраста интубацию трахеи удобнее проводить, используя прямой клинок ларингоскопа. Им удобнее приподнимать надгортанник, чем используя изогнутый клинок Макинтоша. Не смотря на то, что длина трахеи варьирует, если у ребенка до 1 года 10 сантиметровая отметка находится на уровне десен - конец трубки располагается над бифуркацией трахеи. Для более старших детей можно пользоваться формулой для определения отметки на трубке, которая должна находится на уровне губ ребенка:

Возраст + 12/2