Обзор педиатрической анестезиологии, страница 3

Для определения степени обезвоживания,  предшествующего операции, пользуются следующими ориентирами:

5 % дефицит - сухая кожа и слизистые;

10 % дефицит - холодная периферия , потеря эластичности кожи, олигоурия;

15 % дефицит - гипотензия, отсутствие реакции на боль.

Количество жидкости, необходимое для коррекции данного состояния , рассчитывают умножая процент дефицита на 10 мл/ кг. Дегидратация должна быть скорректирована в предоперационном периоде, что не всегда возможно в условиях неотложной хирургии. При недоступности венозного русла может быть использован внутрикостный путь введения жидкости.

Замещение крови

Объем крови изменяется в зависимости от возраста ( см. Табл. 1). В принципе, замещение крови необходимо при падении гематокрита ниже 25 % ( при гемоглобине 8 г/дл) либо когда кровопотеря превышает 20 % от расчетного объема крови. Меньшие кровопотери могут быть возмещены такими коллоидами, как желатин, декстран, альбумин или растворами кристаллоидов. Если используются кристаллоиды, то их объем должен троекратно превышать объем кровопотери (используют раствор Рингер-лактат, раствор Хартмана или 0,9 % NaCI). Растворы для замещения должны быть подогретыми.

Лучше всего рассчитывать объем кровопотери , учитывая объем отсасываемой во время операции крови. Используют взвешивание салфеток, рассчитывая объем кровопотери по разнице веса сухих и промокших кровью салфеток.

Терморегуляция

Даже в теплых странах проблема поддержания температуры тела является актуальной Новорожденные и грудные дети имеют огромную поверхность тела -источник потерь тепла, особенно с головы. Количество подкожного жира незначительно и даже повышенный уровень метаболизма не способен адекватно компенсировать потери тепла. До 3-х месячного возраста дети не могут дрожать и для выработки тепла используют бурый жир. Эта ткань располагается преимущественно вокруг лопаток, в средостении и в области почек. Крайне важно поддерживать высокую температуру окружающей среды для уменьшения потерь тепла. Для очень маленьких новорожденных температура в операционных должна подниматься до почти не переносимой хирургами, учитывая их плотные операционные костюмы. В дополнение к этому можно пеленать конечности ребенка, покрывать головку специальной фольгой, использовать подогреваемые матрасики, согревать и увлажнять вдыхаемую газовую смесь, подогревать в/в вводимые жидкости. Крайне редко при высокой температуре среды дети могут перегреваться, чаще при гипертермии в предоперационном периоде. Атропин и даже сама анестезия могут усилить эту тенденцию. Для контроля температуры тела допустимо использовать обычный термометр.

Фармакология

Изменяющиеся    в процессе развития факторы определяют реакцию педиатрических пациентов на различные медикаменты. Все эти факторы влияют на фармакокинетику (абсорбцию, распределение и элиминацию) и фармакодинамику ( влияние препаратов на организм).

Ингаляционные агенты      

И ввод и выход из наркоза у детей быстрее чем у взрослых. Скорее всего это объясняется относительно меньшей функциональной остаточной емкостью легких на единицу веса тела и лучшим кровоснабжением тканей, особенно богато васкуляризированных ( мозг, сердце, печень, почки).

Действие анестетиков по традиции оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК), при которой отсутствует реакция на хирургический разрез. Потребность в анестетиках у детей изменяется с возрастом. В принципе, МАК ингаляционных агентов самая большая  у детей и с возрастом постепенно уменьшается. Однако, новорожденным необходима меньшая концентрация анестетика, чем детям грудного возраста. Например, по галотану МАК у недоношенных новорожденных равен 0,87 %, тогда как у более старших грудничков - 1,20 %. К 3 годам МАК достигает 0,9 % и затем прогрессивно снижается до 0,76 % у взрослых. Некоторое увеличение параметра отмечается в пубертатный период. Причины большей потребности в анестетиках у детей раннего возраста остаются неясными. Можно предполагать, что причина во взаимодействии многих факторов, таких как резидуально увеличенный уровень прогестерона и/или эндорфина и незрелость ЦНС. В результате для достижения определенной глубины анестезии ребенку необходимо примерно на 30 % больше анестетиков. Необходимо так же отметить, что у детей раннего возраста граница безопасности между адекватной анестезией и тяжелой кардиоваскулярной депрессией значительно уже, чем у взрослых. Это объясняется тем, что у детей сердечный выброс значительно больше зависит от ЧСС. Некоторые проявления миокардиальной депрессии могут быть предотвращены заблаговременным назначением ваголитиков, типа атропина.