Обзор педиатрической анестезиологии, страница 5

Широко используется в педиатрической анестезиологии. Индукционная доза 1-2 мг/кг вызывает диссоциативную анестезию, характеризующуюся открытыми глазами и нистагмом. Мышечный тонус сохранен, но не в достаточной степени для обеспечения  ларингеальных  рефлексов.   АД  поддерживается   благодаря симпатической стимуляции и это делает кетамин препаратом выбора для шоковых пациентов. Препарат рекомендуется для астматиков, т.к. не вызывает депрессии дыхания , поддерживает хороший тонус верхних дыхательных путей и вызывает бронходилятацию. Характерно увеличение внутриглазного и внутричерепного давления. Назначение бензодиазепинов уменьшает вероятность возникновения галлюцинаций в п/о периоде. Возникновение саливации у детей может быть предупреждено назначением например атропина (0,02 мг/кг). Препарат может вводиться так же в/м в дозе 5-10 мг/кг.

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

Новорожденные и грудные дети более чем взрослые чувствительны к недеполяризующим мышечным релаксантам. Однако, начальные дозы схожи в обеих возрастных группах. Увеличенный объем экстрацеллюлярной жидкости и объем распределения приводят к тому, что у маленьких пациентов относительно меньшее количество препарата достигает цели. Комбинация   повышенной чувствительности со сниженным печеночным клиренсом и уровнем гломерулярной фильтрации приводит к пролонгированию действия миорелаксантов у детей. Дозы неостигмина как антагониста   к недеполяризующим мышечным релаксантам у детей и взрослых подобны (0,05 мг/кг).

Новорожденным и грудным детям требуется большее количество суксаметония, чем взрослым. Для создания условий для интубации ребенку необходима доза 2 мг/кг, а взрослому 1 мг/кг. Объяснением этого так же служит увеличенный объем экстрацеллюлярной жидкости у детей. Если суксаметоний противопоказан возможно применение нового недеполяризующего агента рокурониума.

Таблица доз препаратов

Тиопентон

5-6 мг/кг

Суксаметоний

1 -2 м/кг 2мг/кг у грудных детей

Атропин

0,02 мг/кг

Кетамин

1 -2 мг/кг в/в 3-5 мг/кг в/м "седация" 8-10 мг/кг в/м 8 мг/кг ректально

Кураре

0,5 мг/кг

Атракуриум

0,5 мг/кг

Панкурониум

0,1 мг/кг

Векурониум

0,1 мг/кг

Неостигмин

0,05 мг/кг

Практические рекомендации

Предоперационная оценка. Каждый пациент должен быть осмотрен анестезиологом накануне операции, желательно в присутствии родителей, для сбора анамнеза, проведения осмотра и оценки лабораторных данных. Необходимо оценить реакцию пациента на госпитализацию. Тревога и страх родителей перед предстоящей операцией и наркозом могут передаваться пациенту. Информационные буклеты и тщательный осмотр смогут психологически подготовить ребенка к предстоящему. Родителям рассказывают о возможном риске и плане анестезии. Если кто-то из родителей захочет присутствовать при вводном наркозе его заранее информируют о том, чего ожидать и организуют сопровождение обратно в палату.

Период голодания. Безопасность анестезии во многом зависит от соблюдения периода голодания. Однако, многие исследования показали, что традиционно продленный период без "чистой жидкости" до анестезии не является необходимым. У нормальных новорожденных и детей, которых часто кормят в течении всего дня, период голодания может быть безопасно сокращен. Малыши, которые получают пищу каждые два часа, подаются на операцию лучше гидратированными и в состоянии меньшего стресса, если незадолго до наркоза им давали "чистую жидкость". Во многих   госпиталях   придерживаются   достаточно   либеральной   схемы предоперационного голодания:

Новорожденные - 12 месяцев:

Грудное молоко за 4 часа до операции. "Чистая жидкость" за 2 часа до операции. Старше 1 года:Молоко или твердая пища за 6 часов до операции. "Чистая жидкость" за 2 часа до операции.( Под чистой жидкостью понимают жидкость, через которую можно рассмотреть печатный текст. Грудное молоко чистой жидкостью не является).