Обзор педиатрической анестезиологии, страница 2

После интубации трубка должна быть фиксирована, желательно к верхней челюсти, т.к. нижняя челюсть подвижная. Положение интубационной трубки контролируется аускультативно и , если возможно, капнографически.

Альвеолярная минутная вентиляция увеличена, компенсируя увеличенное потребление кислорода. Продукция С02 у детей грудного возраста так же увеличена, но благодаря увеличенной альвеолярной вентиляции поддерживается нормальный уровень РаС02 ( С02 крови). Дыхательные объемы взрослых и детей похожи при расчетах в мл/кг. Т.о. увеличение альвеолярной вентиляции достигается за счет увеличения частоты дыхания. Все эти факторы не дают легким дополнительных резервов кислорода и поэтому даже хорошо оксигенируемый ребенок при обструкции верхних дыхательных путей становится цианотичным за считанные секунды. Реакция на гипоксию может быть непредсказуемой, чаще вызывая периоды апноэ. Дети, рожденные недоношенными, подвергаются риску апноэ после общей анестезии до гестационного возраста 52 недели. За ними следует тщательно наблюдать в течение 24 послеоперационных часов.

Грудная клетка грудных детей относительно мягче в сравнении с детьми более старшего возраста и взрослыми. Это вызывает западение грудины и межреберных промежутков у маленьких детей с обструкцией дыхательных путей. Диафрагма принимает активнейшее участие в процессе вентиляции, поэтому любые факторы снижающие эффективность ее работы, как например, напряженность передней брюшной стенки, могут вызвать респираторные проблемы у ребенка.

Почки и баланс жидкости

Почки грудных детей характеризуются сниженным уровнем гломерулярной фильтрации, экскреции солей и концентрационной способности. Примерно к году эти показатели достигают уровня взрослого человека. Соответственно, грудные дети не способны вынести большой водной нагрузки и могут не справляться с экскрецией электролитов.

Объем экстрацеллюлярной жидкости соответствует 40% веса грудного ребенка ( по сравнению с 20 % у взрослого). Эта разница исчезает примерно к 2 годам. Увеличенный уровень метаболизма ребенка влечет ускорение "круговорота" экстрацеллюлярной жидкости. Нарушение нормального поступления жидкости очень быстро приводит к дегидратации. Обязательный и крайне аккуратный контроль водного интраоперационного режима должен проходить под девизом:" Поддержание и замещение жидкости.

Поддержание должного водного баланса рассчитывается на каждый час с учетом веса тела. Наиболее приемлемой формулой считается следующая:

4 мл/кг на первые 10 кг;

+2 мл/кг на вторые 10 кг;

+ 1 мл/кг каждый кг свыше 20.

Под термином "поддержание" понимают восполнение той жидкости, которую ребенок выпил бы при нормальных обстоятельствах. После небольших хирургических вмешательств дети довольно быстро возвращаются к нормальному питьевому режиму и дефицита не возникает. Однако, после тяжелых операций или при изначальном дефиците жидкости , в\в введение жидкости является необходимым. Для этих целей может быть использована смесь из 30 %физиологического раствора и 70 % декстрозы 5 % ( либо раствор 4 % глюкозы на 0,18 % растворе NaCI).

Замещение жидкости

Пациентам , готовящимся к операции, может потребоваться в\в инфузия для замещения патологических потерь при кровотечении, или потерь в "третье пространство", или изначально существующего дефицита. Под потерями в "третье пространство" понимают уход жидкости из циркуляции во время операции. Часть этой жидкости формирует отек в области операционной раны, часть теряется в кишечник или при испарении. Принципиально, чем тяжелее операция, тем больше  потребуется возмещать жидкости. Обычно эти потери возмещаются сбалансированными растворами солей ( например, раствор Хартмана). При тяжелых потерях используются растворы коллоидов.

При поверхностных вмешательствах (например, грыжесечениях) или операциях на дистальных участках конечностей, потери жидкости не велики и замещение может понадобится только в случаях тяжелого кровотечения. В абдоминальной и торакальной хирургии может понадобится не только восполнение жидкости, но и крови. При абдоминальных операциях необходимо учитывать потери в "третье пространство". Объем замещения рассчитывается по 10 мл/кг/ час.

Предшествующий дефицит