Интенсивная терапия острой почечной недостаточности

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра общей и клинической фармакологии с курсом анестезиологии и реаниматологии

Обсуждено на заседании кафедры общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Протокол № 4

методическая разработка

для проведения занятия со студентами 6 курса

лечебного факультета по анестезиологии и реаниматологии

Тема: «ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ»

Время 7  часов

Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены:

I.  Актуальность темы

II.  Цель занятия

III.  Задачи

IV.  Базисные разделы

V.  Рекомендуемая  литература

VI.  Вопросы для самоподготовки

VII. Учебный материал

VIII.  Самостоятельная работа студентов

IX.  Клинические задачи и тестовый контроль

I.  Актуальность темы

Поскольку выделительная функция почек может быть "протезирована" гемодиализом и их метаболические функции можно скомпенсировать фармакологически или функцией легких и печени, почки являются единственным органом, чья полная недостаточность не обязательно фатальна. Кроме того, заметно улучшился диализ и другие поддерживающие технологии, применяемые в случаях, когда вследствие острого поражения почки, перестают функционировать. Однако ОПН продолжает являться одним из серьезнейших проблем в ОАРИТ, и требует детального изучения

II.  Цель занятия

Изучение патогенеза развития ОПН и ее интенсивной терапии.

III. Задачи

Студент должен знать:

·  клиническую анатомию и физиологию органов мочевой системы;

·  симтоматологию поражения почек;

·  патофизиологию развития ОПН;

·  план обследования больных с подозрением на почечную дисфункцию;

·  методы ведения больных с почечной недостаточностью в клинике;

·  клиническую фармакологию препаратов применяющихся для терапии ОПН.

Студент должен уметь

·  наметить план обследования больного с патологией почек;

·  интерпретировать полученные результаты обследования, устанавливать закономерную их взаимосвязь;

·  анализировать показатели крови, мочи и другие тесты;

·  интерпретировать результаты инструментальных методов исследования (ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и др.);

·  провести интенсивную терапию ОПН

·  вести медицинскую документацию при проведении интенсивной терапии ОПН

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

1.  клиническая анатомия органов мочевой системы;

2.  клиническая физиология органов мочевой системы;

3.  симптоматология поражения почек;

4.  клиническая фармакология препаратов препаратов применяющихся для терапии ОПН.

V.  Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии, топографической анатомии, общей и клинической фармакологии, общей хирургии, урологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1.  Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна.—М.: Медицина, 1994.

2.  “Анестезиология и реаниматология”.   Под редакцией  О. А.  Долиной.  Москва.   “Медицина”.   1998 г. 

Дополнительная литература

1.  Гельфанд Б.Р.и др. Анестезиология и интенсивная терапия: Справочник практикующего врача М.: Литтерра, 2005.

2.  Джон Дж Марини Медицина критических состояний Перевод с английского д-ра мед, наук профессора В.Л.Кассиля  Москва.   “Медицина”.   2005 г. 

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1.  клиническая анатомия органов мочевой системы;

2.  клиническая физиология органов мочевой системы;

3.  симптоматология нефрологических заболеваний;

4.  клиническая фармакология диуретиков.

5.  водно – электролитный баланс, механизмы компенсации.

Вопросы по данной теме:

1.  лабораторные показатели при ОПН;

2.  Виды ОПН;

3.  Причины приводящие к ОПН;

4.  Интенсивная терапия почечной недостаточности в зависимости от причин;

5.  Понятие о гемодиализе

6.  Показания к применению экстрокорпоральных методов детоксикации

Темы УИРС

1.  Гемодиализ при ОПН вызванной отравлениями нефротоксичными соеденениями;

2.  особенности гемодиализа у детей;

3.  ОПН и беременность.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1.  Компьютерная база данных

2.  Задачи, тестовый контроль

3.  Тематические больные

4.  Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VII. Учебный материал

Оценка функции почек

Так как почки — основной орган, выделяющий азотсодержащие отходы, концентрация азота мочевины крови (АМК) и креатинина характеризует их функцию. Значительная изменчивость выделения мочи и способности канальцев абсорбировать фильтрованную мочу делают исследование АМК для этой цели менее надежным, чем исследование креатинина. В качестве общего положения можно считать, что после острого прекращения работы почек АМК увеличивается на 10-15 мг/дл/день, а креатинин — на 1-2,5 мг/дл/день. Калий плазмы обычно повышается меньше чем на 0,5 мэкв/л в день, а НСО₃^- падает приблизительно на 1 мэкв/л в день. При катаболических нагрузках вследствие ожогов, травм, острого некроза скелетных мышц, введения стероидов, сепсиса или голодания скорость изменения этих параметров может удвоиться. В отличие от АМК, ежедневная продукция креатинина относительно постоянна. Повышение креатинина указывает, что скорость продукции превышает скорость его выведения гломерулярной фильтрацией. Следовательно, стабильное повышение креатинина означает, что было достигнуто новое состояние гомеостаза при уменьшенной скорости гломерулярной фильтрации (СГФ). До стабилизации креатинина тяжесть острой почечной дисфункции и выведение креатинина надежно оценить невозможно. Поскольку рост креатинина плазмы отстает от ухудшения СГФ, во время развития острой почечной недостаточности дозы лекарственного средства часто бывают завышенными. Если отказ почек продолжается, креатинин обычно выравнивается приблизительно до уровня 12-15 мг/дл в зависимости от катаболического статуса. (Острый некроз скелетных мышц может заставить креатинин временно превысить эту величину.) Кетоны, добутамин, флюцитозин и цефокситин иногда вызывают искусственное завышение креатинина, измеряемого в плазме.

Объем мочи обычно отражает почечную перфузию, в то время как удельный вес мочи пропорционален концентрационной способности (функция канальцев). Следовательно, у больных без олигурии почечный кровоток, вероятно, адекватен.

Кроме того, у пациентов, выделяющих концентрированную мочу, существенное повреждение канальцев маловероятно. Отделить проблемы перфузии от канальцевой дисфункции помогают некоторые расчетные показатели.