Интенсивная терапия острой почечной недостаточности, страница 3

Хотя AMК может быть несоразмерно высоким из-за увеличенного производства мочи, являющегося следствием воздействия тетрациклина, кортикостероидов или желудочно-кишечного кровотечения, повышенное соотношение "АМК/креатинин" чаще возникает из-за уменьшения канальцевого потока мочи и увеличения канальцевой реабсорбции азота мочевины. Следовательно, это соотношение обычно повышено при преренальных нарушениях (более 10:1). Так как почечные канальцы не могут абсорбировать креатинин, уменьшенная скорость канальцевого потока не влияет на концентрацию креатинина, если СГФ сохранена. Сравнение выделения мочи с клиренсом креатинина позволяет определить, является ли причиной высокого AMК увеличенное производство мочи или ее уменьшенное выделение. Если отношение клиренс мочи/клиренс креатинина превышает 1, вероятная этиология — увеличенное производство мочи. Чаще всего клиническая задача состоит в том, чтобы дифференцировать преренальные нарушении от острого канальцевого некроза. Анализ изображения почек при использовании КТ и УЗТ также помогает понять причины острой почечной недостаточности.

В случае чистой преренальной азотемии почки должны иметь нормальные размеры при КТ-сканировании, на изображении, полученном при ультразвуковой томографии или методами радиоизотопного исследования. Уменьшенные почки указывают на хронический процесс.

Постренальная недостаточность

После того как были исключены преренальные причины, необходимо рассмотреть обструктивную или постренальную этиологию (например, мочевые камни, опухоль, гипертрофия предстательной железы, сгусток крови, забрюшинное кровотечение). Даже если обструктивная причина вызывает заболевание только в 1-10 % случаев острой почечной недостаточности, эту поддающуюся лечению проблему не следует упускать из виду. Характер снижения потока мочи может дать ценный ключ к наличию обструктивного заболевания. Как при преренальной, так и при интраренальной недостаточности олигурия или анурия обычно развиваются постепенно в течение периода от нескольких часов до нескольких дней, в то время как резкое прекращение выделения мочи часто встречается в случае обструктивной уропатии. (Ясно, что наиболее распространенная причина анурии — это уретральная обструкция, вызванная увеличением предстательной железы, травмой или сгустком крови.) Обструкция верхней части мочевыводящих путей вызывает анурию только тогда, когда преграда двусторонняя или если она встречается у больного с единственной почкой или с дренажем.

Уретральная обструкция может быть немедленно исключена или подтверждена попыткой ввести мочевой катетер в мочевой пузырь. Однако из-за высокой частоты патологии  мочевыводящих путей сама по себе катетеризация мочевого пузыря никогда не исключает возможности проксимальной обструктивной уропатии. При наличии постоянных катетеров не следует упускать из виду возможность их засорения как потенциальную причину внезапной анурии. УЗТ- или КТ-сканирование почек позволяют обнаружить гидронефроз и мочевую преграду внутри или проксимальнее мочевого пузыря, а радиоизотопное изображение почек дает возможность оценить поток или функцию канальцев. Внутривенная пиелография вряд ли будет полезна при обструктивной уропатии, если не подозреваются камни или травма. Кроме того, применяемое для этого исследования контрастное вещество обладает потенциальной нефротоксичностью.

При обструктивной уропатии анализ мочи обычно бывает нормальным, по крайней мере первоначально, а биохимический анализ редко дает нужную информацию. Известным исключением было бы выявление гематурии, которое предполагает сосочковый некроз или обструкцию почечным камнем или сгустком.

Интраренальная недостаточность

Анализ мочи и ее биохимический состав обеспечивают возможность отличить интраренальные причины острой почечной недостаточности от преренальных.

Однако ни один из отдельных показателей почечной функции определенно не указывает на наличие острой почечной недостаточности. Например, хотя при интраренальной недостаточности фракционное выделение натрия (FeNa) обычно больше единицы, диуретики, глюкозурия, маннитол и длительная обструкция мочевых путей могут привести к идентичным показателям. Подобным же образом, анализ мочи может быть очень информативен, если выявляет эритроцитарные цилиндры, эозинофилы или кристаллы, но он редко дает однозначные результаты. Размер почек также может служить ключом к пониманию этиологии почечной недостаточности: при хронической патологии почки обычно небольшие; напротив, при острой почечной недостаточности намного чаще отмечаются почки нормального или увеличенного размера. Увеличение почек показательно для ограниченного числа острых заболеваний, включающих обструкцию, тромбоз почечной вены и отторжение трансплантата (см. табл. 2).

Существует три категории острой интраренальной недостаточности:

1)  нарушения канальцев;

2)  интерстициальный нефрит;

3)  гломерулонефрит или васкулит мелких сосудов.

Нарушения функции канальцев