Интенсивная терапия острой почечной недостаточности, страница 6

Питание. Продукцию уремических токсинов можно уменьшить путем снижения катаболизма и обеспечения достаточного поступления калорий, с тем, чтобы предотвратить распад белков. За исключением интерстициального нефрита и некоторых форм почечного васкулита, нужно избегать введения кортикостероидов из-за их катаболического действия и подавления иммунной функции. Большинству больных с острой почечной недостаточностью требуется от 2500 до 3000 ккал в день. С целью производства энергии с предотвращением катаболизма собственных протеинов организма нужно обеспечить достаточное введение углеводов (более 100 г/день) и жиров. Если не проводится диализ, введение белков должно быть ограничено 40-50 г/день, но большинство из них должно иметь высокую биологическую ценность. Больным, подвергающимся диализу, вводить белки можно в большем количестве (80-100 г/день), однако следует иметь в виду, что более интенсивное введение протеина может потребовать более частого диализа. Следует добавлять фолаты и пиридоксин, поскольку во время гемодиализа они утрачиваются.

Хотя это и противоречиво, полное парентеральное питание (ППП), использующее гипертонический раствор глюкозы и аминокислоты, может уменьшить летальность от острой почечной недостаточности и ускорить восстановление почечной функции. Если используется ППП, необходимо предусмотреть низкий уровень Na⁺, Mg⁺², PO₄^-3 и К⁺. Сравнить эффективность энтерального и парентерального питания невозможно из-за отсутствия достаточного количества данных.

Лекарственная терапия. При острой почечной недостаточности потребность во всех лекарственных средствах нужно подвергнуть сомнению. Любое средство, которое может повредить почечную функцию, должно быть отменено, или его дозировка должна быть соответственно изменена. Метаболизируемые или выводимые почками лекарственные средства обычно требуют снижения дозировки. Как правило, ее следует пересматривать с учетом процента выведения почками и степени ренального повреждения. Дозы каждого лекарственного средства, выделяемого почками, необходимо назначать исходя из опубликованных номограмм. Даже при точном расчете дозы лекарственных средств с низким терапевтическим индексом нужно руководствоваться их содержанием в плазме.

Диализ. При лечении почечной недостаточности могут использоваться три основных метода удаления жидкости и растворенного вещества: ультрафильтрация — процесс, в котором жидкость и растворенное в ней вещество удаляются из крови конвекцией; гемодиализ — непрерывная, с высокой эффективностью процедура, объединяющая диффузию и конвекцию с целью удалить из крови жидкость и растворенное вещество; и перитонеальный диализ — метод, который использует прерывистые обмены гипертонического диализата, чтобы вывести жидкость и растворенные вещества через поверхность брюшины.

Ультрафильтрация уместна, когда первичная цель — удаление внутри-сосудистого объема (солей и воды). Например, ультрафильтрацию успешно использовали при лечении метаболического ацидоза, замещая отфильтрованную жидкость на NaHCO₃. К сожалению, уремические токсины (имеющие малый и средний молекулярный вес) удаляются неэффективно. Поэтому ультрафильтрация иногда используется в сочетании с прерывистым диализом. Ультрафильтрацию можно выполнять с применением аппарата для диализа, обеспечивающего поток венозной крови через диализатор, или используя артериовенозный градиент давления больного, чтобы создать поток через полый волоконный патрон. Когда применяется аппарат для диализа, короткие периоды вено-венозной фильтрации могут забирать большие количества жидкости. Если движущей силой является только артериальное давление, процесс менее эффективен, но эта неэффективность компенсируется непрерывностью применения. Обычно фильтрация становится неэффективной, когда среднее артериальное давление падает ниже 60 мм рт.ст. Скорость фильтрации можно увеличить ограничением венозного оттока (поднимающего венозное давление), повышением артериального давления или трансмембранного давления фильтрации (прилагая разрежение к полости, окружающей проницаемые волокна, или размещая ниже мешок-сборник, если активная аспирация не применяется.

Однако применение разрежения создает риск разрыва волокон фильтра. Скорость фильтрации может быть уменьшена ограничением артериального притока (сжатием артериальной линии). Требуется местная антикоагуляция (обычно гепарином), и, к сожалению, влияние анти коагулянта часто становится системным. Несмотря на антикоагуляцию в патроне, используемом для непрерывной артериовенозной гемофильтрации, часто происходит свертывание. Без внимательного контроля за производительностью больному грозит снижение ОЦК даже при низкой скорости удаления жидкости.

Гемодиализ обеспечивает высокую скорость кровотока через большую мембрану, обладающую весьма избирательной проницаемостью. Следовательно, он является единственным практическим методом быстрого удаления большого количества жидкости и уремических токсинов. Кроме того, изменяя диализат, находящийся на противоположной стороне частично проницаемой мембраны, можно быстро корректировать кислотно-щелочное состояние и концентрацию электролитов. Для лечения острой почечной недостаточности диализ показан в следующих случаях:

а)  перегрузка жидкости;

б)  устойчивая гиперкалиемия или гипермагниемия;

в)  угрожающий жизни ацидоз;

г)  выраженные клинические симптомы уремии (например, перикардит, судороги, кома, кровотечение, тошнота и рвота);