После преренальной азотемии нефротоксичные лекарственные средства — наиболее частая причина острой почечной недостаточности. Риску лекарственной почечной недостаточности особенно подвержены пожилые или обезвоженные пациенты, страдающие гипертонией, диабетом, а также больные с умеренной дисфункцией почек и миеломой в качестве основного заболевания. Аминогликозиды, контрастные вещества, циклоспорин, содержащие платину препараты, ингибиторы ангиотензинпреобразующего фермента (АПФ) и нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) — наиболее часто устанавливаемые причины нарушения канальцев.
Аминогликозиды вызывают почечную недостаточность у 10—20 % всех больных, которые их получают, связывая и повреждая клеточные протеины в проксимальной части канальцев. Вследствие этого возникает острый канальцевый некроз, который наиболее вероятен, когда поддерживается повышенный уровень лекарственного средства в плазме. (Пиковые уровни аминогликозидов коррелируют с антибактериальной эффективностью, в то время как минимальные уровни указывают на токсичность.) Токсичность усугубляется предшествующим почечным заболеванием, снижением ОЦК и сопутствующим приемом других нефротоксичных средств. В связи с наиболее часто применяемыми аминогликозидами риск развития острой почечной недостаточности отличается весьма незначительно. Поскольку на повреждение почек влияет длительное выделение лекарственного средства почечными канальцами, а не его пиковые уровни, риск нефротоксичности уменьшают, назначая аминогликозиды один раз в день (обычно 5 мг/кг). Эта схема дозирования также более удобна и стоит дешевле. Так как продолжительность выделения — наиболее существенный фактор риска токсичности, ограничение продолжительности терапии и более редкая дозировка снижают риск. Частые ошибки при использовании аминогликозидов состоят в их многократном ежедневном введении и эмпирическом длительном лечении больных с высоким риском токсичности без четких к тому показаний. Эта тенденция не ограничивается аминогликозидами; однако многие врачи недооценивают токсичность и переоценивают преимущества антибиотиков, прибегая к ним даже тогда, когда наличие инфекции не доказано. Загружающие дозы аминогликозидов не нуждаются в какой-либо модификации, но поддерживающие дозы должны быть уменьшены пропорционально СГФ. (Например, пациент с СГФ, равной 50 % от расчетной, должен получать приблизительно половину стандартной поддерживающей дозы). Пиковые и минимальные уровни в сыворотке должны быть определены приблизительно через пять периодов полувыведения (когда достигается стабильная концентрация), К счастью, почечная функция почти у всех больных с вызванной аминогликозидами почечной недостаточностью восстанавливается достаточно хорошо, что позволяет обойтись без длительного диализа,
Рентгеноконтрастные вещества обычно не вызывают почечной недостаточности у больных с нормальной начальной почечной функцией, но у пациентов с основным почечным заболеванием, сахарным диабетом или парапротеинемией острая почечная недостаточность возникает часто. Риск пропорционален частоте применения этих веществ и их объему (самый высокий риск — при дозе выше 2 мл/кг). Токсичность рентген о контрастных средств можно уменьшить профилактической нагрузкой жидкостью, однако защитное влияние салуретиков и маннитола сказывается не всегда.
Нестероидные противовоспалительные средства могут нарушить почечную функцию больных с преренальной азотемией, шоком, сердечной недостаточностью, циррозом и нефротическим синдромом, но в среднем их риск для пациента ОПТ, вероятно, преувеличен. Почечный кровоток у больных с большим отношением ренин/ангиотензин поддерживается главным образом эндогенным сосудорасширяющим средством — простагландином Е2 (ПГЕ2). У таких пациентов НСПВС может блокировать формирование ПГЕ2, уменьшая почечный кровоток. Кроме того, НСПВС провоцирует задержку натрия, калия и жидкости и прекращает действие диуретиков. Если используются НСПВС, то лучшим выбором являются аспирин и сулиндак. (Недавние данные показывают, что при сепсисе ибупрофен в течение нескольких дней можно применять без существенного риска).
Ингибиторы АПФ уменьшают почечную перфузию и могут провоцировать почечную недостаточность, когда перфузия находится на грани допустимой, особенно среди больных с двусторонним стенозом почечной артерии или с единственной почкой. Однако после незамедлительной отмены ингибитора АПФ почечная функция обычно быстро возвращается к начальному состоянию. Комбинация ингибитора АПФ и НСПВС для почечной функции особенно вредна из-за синергичного влияния на перфузию.
Миоглобин и свободный гемоглобин могут вызывать острую почечную недостаточность, если попадают в плазму при гемолизе или остром некрозе скелетных мышц. И миоглобин, и свободный гемоглобин воздействуют на почечные канальцы, вызывая их обструкцию и формирование гемопигментированных канальцевых цилиндров. Вопреки распространенному мнению, острый некроз скелетных мышц не всегда является результатом травмы и может быть относительно бессимптомным. Сепсис, судороги, лекарственные средства и длительная иммобилизация тоже могут быть причиной этого осложнения, и у 50 % всех пациентов отсутствуют жалобы на боли в мышцах, повышенную чувствительность или слабость. Признаки острого некроза скелетных мышц включают быстрое увеличение содержания креатинина, сопровождающееся непропорциональным ростом калия, фосфатов и мочевой кислоты. Восстановление ОЦК, осмотические диуретики и ощелачивающие средства могут помочь сохранить эти субстанции в растворенном виде, тем самым способствуя их устранению и предотвращая почечную недостаточность.
Интерстициальный нефрит
Острый интерстициальный (внутритканевый) нефрит — частый, но далеко не всегда распознаваемый аллергический процесс в почках, возникающий обычно как реакция на определенное лекарственное средство. Сообщалось о таких его причинах, как применение пенициллина, сульфаниламидов, тиазидов, ципрофлоксацина, рифампицина, фуросемида, ингибиторов АПФ и циметидина. Интерстициальный нефрит может проявляться лихорадкой, эозинофилией и кожными высыпаниями, однако часто единственными признаками служат олигурия и повышение уровня креатинина. Лабораторные диагностические данные включают эозинофилию и эозинофилурию. Для документирования мочевой эозинофилии необходимо окрашивание по Генселю. (Окрашивание по Райту зависит от рН и часто не выявляет в моче эозинофилы.) Обычное лечение состоит из отмены провоцирующего лекарственного средства и приема кортикостероидов в высокой дозе.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.