ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО ************** 20 лет
Национальность: татарка
Дом. адрес: *************
Профессия: Ульяновский медицинский колледж №2, студентка
Семейное положение: замужем, брак зарегистрирован
Дата поступления: 30 мая 2001г. в 9.35
Наблюдение в женской консультации: была под наблюдением в женской консультации 1-ой Городской больницы с 16.10.01 – с 6-7-ой недели беременности, посещение регулярное.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась ******. в Ульяновске первым ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет, окончила 11 классов. Затем поступила в Ульяновский медицинский колледж №2, где в настоящее время и обучается. Замужем с 19 лет. Проживает с мужем в отдельной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ОРВИ, грипп.
Туберкулез, вен. заболевания, инф. гепатит отрицает. Перенесла операцию по поводу аппендицита в 1999 году.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственность не отягощена.
Трансфузионный анамнез: кровь и ее компоненты не переливались.
Вредные привычки отрицает.
АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ Менструальная функция:
Менархе с 13 лет, продолжительностью 28 дней, цикл установился сразу, продолжительность менструаций 5-6 дней, безболезненные, умеренные. После замужества характер менструаций не изменился. Последняя менструация 24.08.00г.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ:
Половой жизнью живет с 17 лет. В настоящее время состоит в браке, первом по счету, мужу лет, брак не родственный. Муж: *++++ . . здоров со слов роженицы, вредные привычки: курение. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.
ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ:
Беременность 1, роды 1. От беременности предохранялась физиологическим способом.
Течение настоящей беременности: в 1 половине – тошнота, рвота до 4 раз в сутки. Во 2 половине: хроническая внутриутробная гипоксия плода.
В родильный дом поступила 30 мая 2001г. в 9.35 с жалобами на схваткообразные боли внизу живота через 6 минут по 30-35 секунд с 8 часов. Околоплодные воды не изливались.
МЕТОДИКА САН. ОБРАБОТКИ РОЖЕНИЦЫ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ:
В комнате для санитарной обработки роженице стригут ногти. При помощи стерильного ватного тампона на корцанге намыливают область лобка жидким мылом и сбривают волосы, используя одноразовые лезвия. Производят опорожнение кишечника с помощью очистительной клизмы. Роженица получает комплект пастельного белья, включающий также рубашку, полотенце, пеленку. Роженица принимает душ, используя твердое мыло в одноразовой упаковке и обеззараженную мочалку. После того как женщина вытерлась стерильным полотенцем ей смазывают соски молочных желез р-ром бриллиантовой зелени, ногти на руках и ногах обрабатывают йодонатом.
ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА:
Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, нормостеническое.
Рост 156 см, вес 63700г, температура тела 36.4
Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски. Кожные покровы чистые, умеренной влажности и эластичности. Сыпь и места очаговой депигментации не наблюдаются. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Отеки не наблюдаются. Лимфоузлы не пальпируются. Кости и суставы без деформаций. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Мышечный тонус сохранен, мышцы развиты умеренно, безболезненны при пальпации.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца без патологии. Пульс 76 уд/мин, одинаковый на обеих руках, совпадающий с верхушечным толчком, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на правой и левой руках 130/80. Тоны сердца ясные, ритмичные, умеренной громкости, соотношение на верхушке и основании сохранено.
Дыхательная система
ЧДД - 17 в минуту. Аускультативно определяется везикулярное дыхание (над всеми полями). Хрипы и побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична.
ЖКТ
Язык чистый, влажный. Глотание не нарушено, безболезненно. Зубы санированы. Живот округло-овоидной формы, увеличен за счет увеличения беременной матки. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Аускультативно - ровная кишечная перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный.
Мочеполовая система
Симптом Пастернацкого отрицательный. Акт мочеиспускания не затруднен, безболезненный.
Нервно-психическая сфера
Сознание ясное, настроение устойчивое, на осмотр реагирует адекватно, на вопросы отвечает четко. Сон не нарушен.
Состояние молочных желез
Молочные железы развиты умеренно, мягкие, безболезненные. При
надавливании из сосков выделяется 1-2 капли молозива.
АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
• Размеры Таза D.sp. - 25 D.cr.- 27 D.tr.- 30 C.ext. - 20 C.vera - 11
• ромб Михаэлиса - правильной формы вертикальный размер - 11 см горизонтальный размер - 10 см
• окружность живота - 96 см
• высота стояния дна матки - 34 см
• индекс Соловьева- 15см
• положение плода продольное, 1 позиция, передний вид затылочного предлежания. Головка прижата к входу в малый таз
• сердцебиение плода ясное, ритмичное - 140 уд/мин.
• Размеры плода
Distantia frontooccipitalis- 12 см
Длина плода в матке - 27 см
• Схватки регулярные через 6 минут по 30-35 секунд, слабые, безболезненные.
• Предполагаемый вес плода
1. по формуле Ланковица:
(рост + вес + ОЖ + ВДМ) * 10 == 3497
2. по формуле Жорданиа:
ОЖ * ВДМ = 3264
ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 30.05.2001г. 11.00
В родах 3 часа.
Наружные половые органы развиты правильно, соответственно полу и
возрасту. В области промежности и больших половых губ рубцов и
варикозных утолщений нет.
Влагалище нерожавшей женщины. Слизистые синюшной окраски. Шейка матки сглажена, края средней толщины, размягчены. Открытие маточного зева на 3,5 см. Произведено вскрытие плодного пузыря, излилось около 200 мл вод зеленого цвета. Определяется головка, прижатая к входу в малый таз. Деформаций костей таза и экзостозов нет. С.diagonalis – 13см. С. vera - 11 см
Диагноз при поступлении
Беременность 39-40 недель, головное предлежание, первый период родов.
Обоснование диагноза
Срок беременности установлен по:
• последней менструации (формула Негеле) - 24.08.00г.
24.08.00 + 7 дней - 3 месяца = 31 мая 2001г.- предполагаемый срок родов; срок беременности на 30.05.2001 – 40-ая неделя
• овуляции; первый день ожидаемой менструации: 21.09.00г. - 14 дней + 273 дня = 7 июня 2001г. - предполагаемый срок родов;
срок беременности на 30.05.2001 – 39-ая неделя
• формуле Скульского:
Х = (L*2-5)/5(месяцев), L - длина плода в матке
Х = (27*2-5)/5 = 9.8 месяца * 4 = 39-40-ая неделя
• формуле Жорданиа:
Х = L+C, где С - d. Frontooccipitalis
Х = 27 + 12 = 39 недель
• первому шевелению - 07.10.2000 +20 недель = 24.02.2001 - предполагаемый срок родов – данные малодостоверны.
Предлежащая часть плода определяется с помощью приемов Леопольда:
1 прием - на дне матки прощупывается мягкая часть плода, не округлой формы, не способная к баллотации.
3 прием - над лоном определяется головка в виде плотной округлой части, имеет отчетливые контуры, способна к баллотации.
4 прием - подвести пальцы под головку не удается, головка прижата к входу в малый таз.
При аускультации: сердцебиение лучше прослушивается слева ниже пупка, следовательно, спина обращена к левой стороне матки (1 позиция), т.к. сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка — головное предлежание.
При влагалищном исследовании пальпируется головка плода. 1 период родов определяем на основании появления регулярной родовой деятельности - интенсивные регулярные схватки через 6 минут по 30 - 35 секунд. Шейка матки сглажена. Раскрытие маточного зева – 3,5 см (по данным влагалищного исследования).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
