Медицина \ Инфекционные болезни

Сальмонеллез гр. «С» (Составление истории болезни), страница 8

Состояние средней тяжести. Чувствует себя хорошо утром. Головная боль сегодня значительно меньше. Хорошее настроение, лучше аппетит. Вчера до 15 ч Т стабильно нормальная, затем постепенное повышение максимум 39 в 19ч30 мин. Затем самопроизвольное снижение. Ночью субфибрильная, сегодня утром норма. Жидкий стул густой кашей, но уже коричневый. Вся симптоматика соответствует природе болезни и ходу выздоровления.

19.02.05   

PS = 106уд. в мин.

Т=38,9

Состояние средней тяжести.  Вечером повышение Т до 37,9. стул 3 р/день, кашицеобразный. Кожа бледная, чистая. Язык обложен, влажный. Живот мягкий, безболезненный.

20.02.05  

PS = 86уд. в мин.

Т=38,2

Ад=90/60 мм.рт.ст.

Состояние средней тяжести, стабильное.  Отмечается улучшение самочуствия. Жалоб нет. Кожа бледная, чистая. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см., край плотный, умеренно болезненный. Стул оформлен 1р/день.

21.02.05 Консультация проф. Толоконской Н.П

Состояние средней степени тяжести. Самочувствие хорошее. Со вчерашнего дня прошла головная боль. Вчера и сегодня стул 1 раз, оформленный, хорошо переваренный, коричневый. Аппетит хороший. Сохраняющаяся температурная реакция на интенсивную биологическую терапию отражает необходимую иммунную реакцию (цитокиновую).необходима и не вызывает опасений. Объективно: отклонений от нормы не выявлено. В лечении рекомендуется с 21.02 гепар композитум и эхинацея композитум чередовать через день., ежедневно по 1 амп траумель и мукоза композитум, коэнзим композитум 1 раз в 3 дня., лимфомиозот по 15 кап 3 р/день, энгистол по 1 таб 3 раза в день под язык.

21.02.05  

PS = 76уд. в мин.

Т=38,5(вечер)

Т=37,4 (утро)

Ад=90/60 мм.рт.ст.

Состояние стабильное.  Лихорадка на прежних цифрах.  В объективном статусе динамики нет.

22ч 30м Т =38,4, АД90/50 мм.рт.ст. 

22.02.05   20ч30м

PS = 92уд. в мин.

Т=38,4

Ад=90/60 мм.рт.ст.

Состояние без отрицательной динамики. Сегодня отмечает вновь появление болей в правом подреберье, утром горечь во рту.  Однократно стул коричневый, жидкой кашицей, без примесей. Это указывает на усиление желчеотделения. Кожные покровы обычной окраски, тургор сохранен. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в проекции желчного пузыря. Печень +2 см., эластичная.

23.02.05  

PS = 88уд. в мин.

Т=36,8

Ад=90/60 мм.рт.ст.

Состояние без отрицательной динамики. Стул утром 1 раз, оформленный, 2 раза водянистый.

20ч20м – Т=38,2, головная боль, живот мягкий, болезненный в правом подреберье

24.02.05  

PS = 76уд. в мин.

Т=38,2(вечер)

Т=36,5(утро)

Ад=90/60 мм.рт.ст.

Состояние без отрицательной динамики. Жалобы на умеренную головную боль. Периодическое покалывание в правом подреберье. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье.  Печень +1-1,5 см, эластичная. Стул вчера 1 раз оформленный, 3 раза жидкий, сегодня утром 1 раз жидкой кашицей нормальной окраски. Такие изменения как появление болей в правом подреберье, эпизода горечи во рту, учащенного разжиженного стула, увеличение и уплотнение печени на фоне повышения Т выше 39, свидетельствуют об активации эндогенной инфекции ЖВП. В связи с этим в лечении рекомендовано добавить хепель 1 таб 3 р/день, как противовоспалительное , гепатопротективное, спазмалитическое средство. С целью оральной регидратации регидрон 1 литр дробно.

24.02.05 Консилиум в составе: доц. Куржуков Г.П., зам по лечебной части Черноусова Н.Я., зав. Отделением № 5 Филина Е.И.

Скачать файл