Сальмонеллез гр. «С» (Составление истории болезни), страница 3

t = 37,4ºС

АД = 90/60   мм.рт.ст.

PS = 96 уд. В мин.

Состояние тяжелое.

Обусловлено интоксикационным синдромом.

Жалобы на слабость, сниженный аппетит, фебрильную лихорадку. Ухудшение состояния с 04.02 вечером. Стула 06.02 не было. Беспокоят боли правом подреберье с иррадиацией в правую половину живота. Кожные покровы смуглые, сыпи нет. Зев – гиперемия дужек, задней стенки глотки. Лимфоузлы шейные, подчелюстные, множественные, мелкие. Язык сухой густо обложен коричневатым налетом. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, по ходу тонкого кишечника. Печень, селезенка не увеличены.

Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации в V = 1600 мл. внутривенно.

Больная переводится в сервисные условия в 5-ое отделение по договоренности.

Исключить генерализованную форму сальмонеллеза. Подозрение на брюшной тиф от 6.02.05 г.

T = 38,2ºС

АД = 110/70   мм.рт.ст.

PS = 80 уд. В мин.

Состояние тяжелое.

На момент осмотра беспокоит головная боль, давящая боль  в глазах незавсисимо от температуры. Отмечает болезненный лимфоузел в области затылочной части головы, боли в горле. Язык густо обложен бело-желтым налетом. Легкая гиперемия зева. Сердце, легкие без патологии.  

Обусловлено интоксикационным синдромом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Очаговой неврологической симптоматики нет. Менингиальные знаки сомнительные. Диурез в норме. Стул 1 раз, кашицеобразный.

Учитывая интенсивные головные боли, лихорадку, с диагностической целью  в промежутке L4 – L5 произведена люмбальная пункция. Взято 3 мл. на цитоз, белок. Осложнений не было.ё

T = 37,8ºС

Состояние тяжелое

Слабость, головная боль, плохой аппетит. По органам без отрицательной динамики.

Цитоз – 2

t = 37,2ºС

PS = 84 уд. В мин.

С анамнезом ознакомлен.

В покое боли в животе не беспокоят. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий во всех отделах, слегка болезненный по ходу толстой кишки больше справа. Патологические образования в брюшной полости пальпаторно не определяются. Аппедикулярные с-мы отрицательны. Печень по краю реберной дуги, желчный пузырь не пальпируется. Кал без патологических примесей.

На момент осмотра данных за острую хирургическую патологию органов брюшной полости не выявлено. Наблюдение в динамике.

t = 37ºС

АД = 90/60   мм.рт.ст.

PS = 80 уд. В мин.

Состояние тяжелое, но с положительной динамикой, чуть меньше лихорадка, сохраняется головная боль, был однократно кашицеобразный стул без примесей. Болей в животе нет. Кожные покровы чистые. Язык ____________ В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, чуть урчит. Печень + 1 см. Диурез адекватный.

В ОАК – нарастание палочкоядерного сдвига. Р. Видаля – отрицат.

Клинически складывается впечатление о брюшном тифе.

В плане лечения дезинтоксикационная терапия в объеме 1200 мл. внутривенно. Ципрофлоксацин per os.  Абактал внутривенно. Клафоран внутривенно.

В 11 ч. в/в капельно был введен реополиглюкин 400,0

t1 – 37,2ºС,  t2 – 37,4ºС,  t3 – 37,6ºС, t4 – 37,8ºС. Реакции не было.