Сальмонеллез гр. «С» (Составление истории болезни), страница 2

t = 38,5ºС

АД = 120/70   мм.рт.ст.

PS = 76 уд. В мин.

Состояние средней степени тяжести.

Отмечается подъем t до 38,9ºС, (03.02), боли в области надбровных дуг, слабость, першение в зеве. Склеры не ярко гиперемированы.

В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области тонкого кишечника. Стул 2 раза жидкий без патологических примесей.

С целью дезинтоксикации назначена внутривенная инфузия в V = 800 мл.

РНГА с сальмонеллезным антигеном гр. «С» 1/160.

Перемена диагноза:

На основании длительного диарейного синдрома (жидкий стул ~1 месяца), эпиданамнеза (у сына жидкий стул), астеновегетативного, _________   с-мов, в АОК С-76%, РНГА с сальмонеллезным антигеном гр. «С»1/160, выставлен

Клинический диагноз: Сальмонеллез гр. «С», гастроинтестинальная форма, энтеритический вариант, средней степени тяжести.

Сопутствующий диагноз: Острая респираторное заболевание, средней степени тяжести.

t = 37,2ºС

Состояние стабильное, без ухудшения, температура снизилась, инфузионную терапию перенесла без осложненй, сохраняется слабость, першение в зеве, дискомфорт в животе.____________________

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в околопупочной области, урчание петель кишечника, ________ . Диурез достаточный. Терапия продолжается.

t = 39,5ºС

АД = 100/50   мм.рт.ст.

PS = 80 уд. В мин.

Состояние средней степени тяжести.

Жалобы на сильную слабость, головокружение, высокую температуру, головную боль. Тошноты, рвоты нет. Кожа загорелая, влажная. Зев рыхлый, миндалины удалены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу кишечника, в точке желчного пузыря. Стула не было. Менингиальных симптомов нет.

В ОАК П/ядерный сдвиг – 26%, L – 6,0, СОЭ 5 мм/час.

В плане обследования посев крови на стерильность, гемокультуру, р. Видаля, кровь на pl. Malaria.

Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.

t = 38,7ºС

АД = 110/60   мм.рт.ст.

PS = 94 уд. В мин.

Состояние тяжелое

Обусловлено интоксикационным синдромом, постоянно держится t –39ºС.

Жалобы на слабость, головокружение, Тяжесть в правом подреберье, боль в правой половине живота колющего характера. Стула вчера не было, сегодня утром 1 раз кашицеобразный, без патологических примесей. Аппетит не страдает. Две ночи бессонница. Кожные покровы чистые, сыпи нет. Зев спокоен.  Язык густо обложен коричневатым налетом. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правой половине.

Учитывая постепенное развитие заболевания (↑t, интоксикация), жидкий стул периодически, боли в животе, в ОАК на фоне L – 6,0 и П – 26%, С – 55%, подано подозрение на брюшной тиф.

Назначен внутривенно абактал, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации.

t = 39ºС

АД = 100/60   мм.рт.ст.

PS = 97 уд. В мин.

Состояние остается тяжелым.

Продолжает лихорадить, ноющая боль в правой половине живота, больше область средняя с иррадиацией в правое подреберье. Кожные покровы чистые. Язык густо обложен густо коричневатым налетом. В легких дыхание жесткое. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области почки, в точке желчного пузыря. С-мы раздражения брюшины – отр. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Мочеиспускание в норме. Стула с утра не было.

К лечению: жаропонижающая терапия усилена физиологическими методами охлаждения.

19 ч. t = 38°С