Эфферентная терапия при хирургических заболеваниях. Острый панкреатит. Обтурационная желтуха

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Экстракорпоральные методы детоксикации организма при хирургических заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией являются полезными, эффективными и экономически выгодными методами лечения.

Их не следует противопоставлять общепринятой интенсивной терапии, а нужно сочетать с ней, обеспечивая клинический эффект, так как они дополняют и нередко потенцируют друг друга.

ПЕРИТОНИТ

При разлитом гнойном перитоните возникают глубокие нарушения гомеостаза, развивается сложный комплекс взаимодействия нейроэндокринных реакций, интоксикации, гиповолемии, расстройства обменных процессов и функций жизненно важных органов. В патогенезе перитонита и развитии реактивного состояния большая роль принадлежит эндокринным факторам, в первую очередь дисфункции надпочечников. Под влиянием микробных эндотоксинов и воспалительной реакции брюшины в организме наступает стрессовая реакция, сопровождающаяся гиперсекрецией глюкокортикоидов. Основным медиатором стрессовой реакции являются глюкокортикоидные рецепторы. С их помощью реализуется внутриклеточный механизм стресса на уровне тканей и органов.

Установлено, что в результате изменения уровня глюко- и минералкортикоидов, инсулина и гастрина у больных перитонитом нарушается метаболизм и усиливаются процессы катаболизма. Это обусловливает серьёзные функциональные расстройства важнейших систем. Выделяющиеся медиаторные вещества вызывают первичную сосудистую недостаточность в микроциркуляторном русле.

Серьёзные нарушения обменных процессов и функциональные расстройства важнейших систем обусловливают многообразную клиническую картину перитонита и трудности проведения адекватного лечебного воздействия.

По данным 31 Всесоюзного съезда хирургов, в терминальной фазе перитонита летальность составила 60%, а после применения современного лечения, включая экстракорпоральные методы детоксикации, она снизилась до 35-42%. Это требует осуществлять поиски всё новых путей обработки брюшины во время операции и послеоперационного ведения больных. К ним относится открытый способ лечения гнойного перитонита - лапаростомия.

Тяжесть клинического течения гнойного перитонита в первую очередь обусловлена интоксикацией организма. Токсические продукты (бактериальные ферменты, продуцируемые микробами, патологические метаболиты, токсико-химические агенты, попавшие в брюшную полость при прободном перитоните вместе с жёлчью и желудочно-кишечным содержимым) всасываются в кровь из кишечника и полости брюшины.

Блокада функции очищающих органов и систем благоприятствует накоплению в организме токсических межуточных и конечных продуктов нарушенного метаболизма. Токсемия - важнейший патогенетический фактор, определяющий течение и исходы гнойного перитонита в результате генерализованного поражения основных звеньев гомеостаза. Возникшая токсемия приводит к полиорганной недостаточности: поражение почек проявляется олиго- или полиурией, нарушение функции печени - холестазом или гепатоцеллюлярной недостаточностью, расстройство сердечно-сосудистой системы - гипер- и гиподинамическим синдромом, поражение ЦНС - энцефалопатией.

При перитоните в результате пареза кишечника его просвет переполняется жидким и газообразным содержимым, что нарушает кровообращение в кишечной стенке, всасывательную способность, обменные и метаболические процессы в кишке. Резко расстраивается пищеварение, создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов, возникновения брожения и гниения с образованием токсических веществ. Безуспешное лечение эндогенной интоксикации приводит к высокой летальности при перитоните.

При этом виде интоксикации значительно увеличиваются в крови сосудисто-активные субстанции (адреналин, норадреналин, гистамин, гормоны коры надпочечников), что приводит к повышению проницаемости стенок капилляров, наступает транссудация плазмы и эмиграция форменных элементов крови. Возникает гиповолемия, гемоконцентрация, потеря жидкости, электролитов, белков, обезвоживается организм, нарушается функция важнейших систем организма и в первую очередь сердечно-сосудистой системы, нарушаются все звенья кровообращения.

Гнойный перитонит сопровождается нарушением клеточного и гуморального иммунитета. Степень угнетения иммунологической активности зависит от тяжести и фазы воспаления брюшины.

При гнойном перитоните развивается общая гипоксия, которая становится ведущей причиной тяжелых обменных расстройств и играет важную роль в неблагоприятном течении заболевания.

Лечение гнойного перитонита это сложная проблема неотложной хирургии. Оно должно быть многокомпонентным, исходя из патогенеза заболевания.

Безусловно, основным этапом является устранение источника перитонита, санация и рациональное дренирование брюшной полости. Дальнейшее комплексное лечение больного следует проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии, где можно наладить внутриартериальную непрерывную, длительную инфузию лекарственных препаратов с помощью роликового насоса - инфузомата.

В комплекс лечебных мероприятий включают эндолимфатическую антибиотикотерапию, коррекцию белково-электролитного и кислотно-основного состава на фоне форсированного диуреза пролонгированного перидурального блока в сочетании со стимуляцией перистальтической деятельности кишечника.