Химические ожоги пищевода. Три степени поражения пищевода

Ожоги пищевода бывают химическими, термическими и лучевыми. Чаще встречаются химические ожоги, которые приводят к развитию острого ожогового эзофагита. У мужчин ожоги обычно возникают вследствие ошибочного употребления химических агрессивных веществ (паяльной кислоты, раствора сулемы, фенола и т.д.) вместо алкоголя, а у женщин - после суицидальных попыток. Чаще всего это бывает после употребления уксусной кислоты (эссенции), так как она наиболее доступна в быту.

Едкие кислоты и щелочи прежде всего поражают пищевод в местах физиологических сужений. Часто также страдает слизистая оболочка желудка. Наиболее опасны ожоги щелочами. При их воздействии не создается струп, а возникает колликвационный некроз и глубокое поражение стенки пищевода. При ожогах кислотами образуется плотный струп, в значительной мере предохраняющий от глубокого проникновения кислоты. Тяжесть ожога зависит от концентрации и количества поражающего вещества и, в значительной степени, от своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи.

Выделяют три степени поражения пищевода. К первой степени относится ожог слизистой оболочки (поверхностный ожог). При второй степени поражается мышечная оболочка (глубокий ожог). В третьей стадии отмечаются изменения всех оболочек пищевода и параэзофагеальной клетчатки (ранний перфоративный ожог).

Обычно в своем течении химические ожоги пищевода последовательно проходят четыре фазы (стадии) морфологических изменений. Вначале возникает гиперемия и отек, затем некроз и изъязвление, далее развиваются грануляции и рубцевание. Поверхностные ожоги могут эпителизироваться, а глубокие ведут к рубцеванию, сморщиванию и стенозированию пищевода.

Клинически выделяют три периода (некоторые специалисты - четыре) течения химического ожога. Первый, острый период, может быть легкой степени, средней тяжести и тяжелый. Это зависит от вида, количества и концентрации химического яда. Сразу после химического ожога возникают резчайшие боли в полости рта, по ходу пищевода и в эпигастрии. Появляется многократная рвота, обильное слюноотделение и дисфагия. Больные при этом очень страдают. Возможно развитие шока. Пациенты могут быть резко возбуждены или заторможены. Часто снижается артериальное давление и возникает тахикардия. Нередко наступает олигурия. Через несколько часов после ожога развиваются проявления ожоговой токсемии. Беспокоит жажда. Повышается температура тела. Возникает одышка покоя и нарастает тахикардия. Возможно появление острой печеночно-почечной, сердечной или дыхательной недостаточности. В тяжелых случаях развивается полиорганная недостаточность и состояние пациентов становится крайне тяжелым. Вследствие отека гортани появляется осиплость голоса. При глубоких ожогах возможна перфорация пищевода с развитием медиастинита. В крайних случаях бывает асфиксия. Если в результате проведенных лечебных мероприятий состояние больного удается стабилизировать, то через несколько дней (неделю) возникает вторая стадия, так называемого мнимого благополучия. Эта стадия продолжается до месяца. В это время отторгаются некротизированные ткани и поэтому дисфагия может исчезнуть. Возможно свободное прохождение твердой и жидкой пищи. При тяжелых ожогах и в этой стадии продолжается дисфагия вплоть до полного непрохождения пищи. Через месяц (или более длительный период) ожоговые участки пищевода заживают и наступает хронический период, который называется также периодом формирования рубцовых стриктур. Дисфагия может быть различной степени выраженности. Все зависит от степени стриктуры. Периодически дисфагия может сопровождаться рвотой. Отмечается похудение пациентов. Позднее, по мере дальнейшего рубцевания, сужение пищевода увеличивается. Клинически на первый план выходит выраженная дисфагия, вплоть до нарушения прохождения по пищеводу жидкой пищи и воды. Следует отметить, что в отдаленном периоде, из участков рубцовых стриктур возможно развитие рака. Иногда возникают пищеводные свищи.

В острой фазе лечение проводится в реанимационном отделении. На месте происшествия врач скорой помощи должен снять боль и уменьшить саливацию с помощью введения наркотических средств, атропина, антигистаминных препаратов и т.д. Обязательно выполняется промывание желудка с помощью зонда. При ожогах кислотами используют слабые растворы щелочей: окись магния, гидрокарбонат натрия, раствор альмагеля и т.д. При отравлении щелочами промывание проводится 1% - 1,5% раствором уксусной кислоты. Также обязательно вводятся антидоты. При поступлении в реанимационное или терапевтическое отделения проводится комплексное лечение. Продолжается антишоковая и начинается дезинтоксикационная терапия. Проводятся мероприятия, направленные на нормализацию нарушенных функций органов и систем и др. Осуществляется сбалансированное парентеральное питание. С целью профилактики стриктур начинают раннее блокирование пищевода уже во второй стадии заболевания (с 10-го дня). При полных нарушениях проходимости пищевода в этот период показано создание гастростомы. В отдаленном периоде рубцовые стриктуры пищевода лечатся с помощью периодического бужирования. Если в хронической стадии сохраняется стриктура пищевода, которая не поддается лечению с помощью бужирования, то больному показано оперативное лечение. В настоящее время предпочтение отдается пластике пищевода желудком. Используется абдоминальный доступ. При этом из большой кривизны желудка выкраивается лоскут в виде трубки. Производится диафрагмокруротомия и выделение пищевода до его шейного отдела. Затем из шейного доступа слева выделяется и пересекается проксимальный отдел пищевода. Пищевод удаляется. Далее, искусственно образованный из большой кривизны пищевод проводится через средостение и соединяется с оставшейся частью начального отдела пищевода. При одновременном поражении пищевода и желудка используется пластика пищевода с помощью толстой или тонкой кишки.