Травма позвоночника. Тактика и методика неотложного лучевого исследования при травме позвоночника и спинного мозга

 ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА

Закрытая травма позвоночника в мирное время невелика (1,5-4%), но возрастает в зонах стихийных бедствий до 20% от всех видов травм. Преимущественный возраст пострадавших составляет 20-50 лет, среди них большинство (75%) мужчины. Более 50% повреждений позвоночника сопровождаются травмами спинного мозга. Повреждения шейного отдела позвоночника составляют 8-9%, грудного – 40-46%, поясничного 48-51%. Повреждения спинного мозга при травмах шейного и верхнегрудного отделов позвоночника наблюдаются в 92-96%, грудопоясничного – в 30-68% случаев (Гайдар Б.В., Янкин В.Ф., 1998). Основной причиной большинства летальных исходов является тяжесть повреждения и необратимые изменения спинного мозга.

Изменение структуры травм при современных огнестрельных ранениях, автотранспортных и дорожно-транспортных происшествиях, кататравме в сторону увеличения множественных и сочетанных повреждений предъявляет новые требования к неотложной диагностике в оценке характера и объема повреждений.

Диагностика объема и тяжести повреждений позвоночника и спинного мозга должна быть быстрой, одномоментной, достоверной и исчерпывающей. Порой, особенно при повреждениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга, решающее значение имеет время лучевого обследования с целью более быстрого начала оперативного вмешательства.

Классификация закрытых травм позвоночника и спинного мозга.

Классификация закрытой травмы позвоноч­ника  утверждена Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии при Минздраве СССР в 1979 г. и до сих пор используется во всех лечебных учреждениях Российской Федерации.

1.  Повреждения связочного аппарата (разрыв надостистой, межостистой связок, ушибы и кровоизлияния в паравертебральные ткани).

2.  Переломы передних структур позвонков (компрессионные, компрессионно-оскольчатые, линейные поперечные и продольные переломы тел позвонков).

3.  Повреждения задних структур: переломы дуг, поперечных, остистых, суставных отростков.

4.  Вывихи позвонков (передние, задние, боковые).

5.  Повреждение и смещение межпозвоночного диска.

6.  Сочетание различных повреждений передних и задних структур позвоночника, межпозвоночных дисков, множественные повреждения.

Кроме того, существует и другая классификация травм позвоночника в зависимости от степени посреждения спинного мозга:

Неосложненные повреждения - у пострадав­ших диагностируются различные формы повре­ждений позвоночника, отсутствует травма спинного мозга и его корешков.

Осложненные повреждения – повреждение структур позвоночника сопровождается травмой и повреждением спинного мозга и его корешков. К осложненным повреждениям от­носят также травму, при которой выявляются неврологические расстройства вследствие за­крытой травмы спинного мозга, но отсутствуют или не выявляются объективно повреждения позвоночника.

Осложненные и неосложненные поврежде­ния позвоночника могут быть стабильными и нестабильными.

При осложненных закрытых повреждениях позвоночника могут наблюдаться следующие виды повреждений спинного мозга и его кореш­ков:

1.Сотрясение спинного мозга.

2.Ушиб спинного мозга.

3.Сдавление спинного мозга может осуществ­ляться:

1) костными структурами при переломах и вывихах позвонков с угрожающей нестабиль­ностью позвоночника и стенозом позвоночного канала;

2) фрагментами разрушенного межпозвоночного диска;

3) эпидуральной гематомой;

4) травматической гидромой;

5) при травматическом отеке спинного мозга;

6) при сочетанном действии перечисленных факторов.

По времени развития сдавление спинного мозга подразделяют следующим образом:

1) острое сдавление, возникающее в момент травмы и очень трудно клинически дифферен­цируемое от ушиба спинного мозга;

2) раннее сдавление, развивающееся спустя часы и дни после травмы и проявляющееся возникновением или углублением неврологиче­ского дефицита;

3) позднее сдавление, проявляющееся спустя месяцы и годы после травмы и связанное с образованием избыточной костной мозоли, рубцово-спаечными и дегенеративными процессами в позвоночнике. Как правило, такое сдавление спинного мозга сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики в спинном мозге и ликвородинамики и клинически проявляется прогрессирующей миелопатией с наличием сег­ментарных и проводниковых расстройств.

При скользящих вывихах одновременно происходит переднее и заднее сдавление, напо­добие гильотины между телом и дужкой смеж­ных позвонков.

По локализации выделяют переднее, заднее, боковое и комбинированное сдавление спинно­го мозга. Передняя компрессия спинного мозга обычно обусловлена давлением на его передние отделы телом позвонка при вывихах или переломовывихах, фрагментами тела позвонка при «взрывных» оскольчатых переломах, вы­павшей частью межпозвоночного диска. При переднем сдавлении спинного мозга компримируется не только спинной мозг, но и его магистральный сосуд – передняя спинномозго­вая артерия. Не устраненная компрессия передней спинномозговой артерии неизбежно приводит к ишемическому размягчению спин­ного мозга и перерыву его аксонов. Заднее и боковое сдавление спинного мозга в большинстве случаев обусловлено давлением фрагментами дужек, реже гематомой.

По степени выраженности сдавление может быть с полной блокадой субарахноидального пространства и частичной (соответственно пе­реднего, заднего или бокового, переднебоково­го и заднебокового субарахноидального про­странства). Выраженность сдавления спинного мозга и блокады субарахноидального простран­ства ориентировочно определяют с помощью ликвородинамических проб. Более точная ди­агностика степени сдавления спинного  мозга также возможна с помощью МРТ, МР-миелографии, КТ-миелографии. Наиболее типичными повреждениями спинного мозга являются гематомиелия и гемоторахис.

Гематомиелия - кровоизлияние в вещество спинного мозга.

 Гематорахис - кровоизлияние под паутин­ную оболочку, т. е. субарахноидальное кровоизлияние.

Повреждения шейного отдела позвоночника

1. Изолированное повреждение связочного ап­парата без одновременного повреждения кост­ных структур, а также травма мягких тканей (растяжения и разрывы надостистой, межости­стой связок, ушибы и кровоизлияния в паравертебральные ткани).

2. Повреждения двух верхних шейных позвон­ков:

- вывих в атлантозатылочном суставе;

- «лопающийся» перелом атланта (перелом Джефферсона);

- подвывихи и вывихи атланта (вывихи Кинбека);

- травматический спондилолистез позвонка С2.

3. Повреждение передних структур позвонков С3-C7 (переднего опорного комплекса): ком­прессионный, компрессионно-оскольчатый пе­реломы тел; перелом передневерхнего или передненижнего края тела; поперечный, продоль­ный перелом тела с одновременным разрывом межпозвоночного диска; изолированное повре­ждение диска; разрывы передней и задней продольной связок; переломы тел проникающие и непроникающие.