Возможности компьютерной томографии в диагностике туберкулеза легких

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

 В ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

КТ исследование больного с предполагаемым или известным туберкулезным процессом в легких должно решать следующие задачи:

1.  Выявление патологических изменений в легких, средостении, плевральной полости и диафрагме, в том числе тех, которые не видны при обычном рентгенотомографическом исследовании.

2.  Детальная морфологическая и денситометрическая характеристика выявленных изменений.

3.  Определение клинической формы туберкулеза, фазы и, по возможности, активности воспалительного процесса.

4.  Оценка результатов лечения.

5.  Дифференциальная диагностика туберкулезных от других патологических  процессов легких.

Характеристику туберкулезного поражения проводят по следующим критериям:

а) протяженность и локализация по долям и сегментам

б) наличие очагов, инфильтрации, распада, обсеменения

в) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления

г) исход в фиброзно-очаговые и буллезно-дистрофические изменения, пневмоплевросклероз, цирроз, кальцинаты в легких и лимфоузлах, состояние после операции.

       В период первичной инфекции, как правило, у детей, морфологическая картина и ее рентгеновское и КТ отображение, разнообразны в зависимости от сенсибилизации тканей к микобактериям туберкулеза, тенденции к генерализации лимфогенным и гематогенным путем, реактивности лимфатической системы с наклонностью лимфоузлов к казеозному распаду. Течение первичного туберкулеза зависит и от возраста заболевшего ребенка. Чем он младше, тем тяжелее протекает процесс.  В грудном и раннем возрасте, когда иммунологические реакции выражены слабо, туберкулезная инфекция может с самого начала перейти в прогрессирующую и генерализованную форму.

-2-

В возрасте 3-10 лет процесс протекает благоприятнее, возможны случаи даже спонтанного самоизлечения.  В возрасте 12-16 лет чаще возникают вторичные  формы легочного туберкулеза, которые протекают более тяжело.

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС

       Обычно начинается остро, с высокой температурой, клинически напоминая ОРВИ или пневмонию. Но рентгенонегативный период гораздо дольше – до 10-14 дней и более. Острый период продолжается в среднем 1-2 месяца, затем начинается рассасывание, появляется «биполярность» теневой картины. В разгар ПТК при компьютерной томографии выявляются инфильтрат в легочной ткани, увеличение регионарных лимфатических узлов и перибронховаскулярные изменения между инфильтратом и корнем легкого. Участок инфильтративного уплотнения в легком может иметь различную форму и величину, локализуется чаще в верхней и средней долях. Крупный очаг или небольшой инфильтрат располагается перибронхиально, в толще респираторного отдела.  Форма таких инфильтратов обычно круглая, контуры относительно четкие, в центре нередко виден просвет мелкого бронха. В прилежащей легочной ткани имеются изменения легочного интерстиция, обусловленные лимфостазом. Стенки мелких бронхов утолщены, контуры сосудов обычно нечеткие.

       Чем больше объем инфильтрации, тем в большей степени уплотненный участок приобретает форму субсегмента или даже сегмента. В структуре их видны просветы бронхов, они исчезают, когда развивается казеозный некроз. В таких инфильтратах при высокоточной КТ можно обнаружить небольшие, неправильной формы полости без жидкого содержимого. Важнейшим признаком ПТК является одновременное увеличение регионарных лимфоузлов корня и средостения. Применение КТ-ангиографии позволяет не только уверенно отличить увеличенные лимфоузлы от крупных сосудов, но и выявить важные особенности поражения их при туберкулезе. Контрастное вещество активно накакапливается в капсуле, в то время как плотность казеозно-некротических масс в центре не изменяется. Это важный дифференциально-

-3-

диагностический признак, такая реакция на введение контрастного

вещества крайне редко может наблюдаться других заболеваниях.

       При осложненном течении ПТК могут образоваться: обширный инфильтрат объемом с долю, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза в других участках легких, лимфогенная и гематогенная диссеминация, экссудативный плеврит, а также переход  в хронически текущий первичный туберкулез.  При правильной терапии через 5-6 месяцев наступает рассасывание первичного комплекса либо полное, либо с небольшими фиброзными остаточными изменениями на месте инфильтрата и петрификатами в лимфоузлах.

Рис. 1. Первичный туберкулезный комплекс.  Инфильтрат в средней                                                       доле, однородной структуры, с линейной тяжистостью (лимфангит) по

краю и «дорожкой» к корню (стрелка).  Стенки среднедолевого и сегментарных бронхов утолщены (двойная стрелка). В корне виден увеличенный лимфатический узел (фигурная стрелка).

-4-

                                                                 а)                

Рис. 2. Осложненные формы ПТК : а) массивная инфильтрация легочной ткани (первичный аффект - стрелки), занимающая большую часть нижней доли, вокруг множественные очаги лимфогенного отсева (линии).

б)

Полость распада в инфильтрате с небольшим уровнем жидкости на дне (стрелка), утолщение стенок бронха в основании инфильтрата, очаги отсева в легочной ткани вокруг (сдвоенные стрелки).

-5-

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Различают инфильтративный, опухолевидный ТВЛУ и малые его формы. На КТ инфильтративный  ТВЛУ характеризуется не только увеличением лимфатических узлов, но и развитием инфильтративных  изменений в клетчатке корня и прикорневых отделах легочной ткани с утолщением междолькового интерстиция. Клиническая картина заболевания проявляется симптомами интоксикации. Опухолевидный (туморозный) ТВЛУ представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов. При этом могут увеличиваться как отдельные узлы, так и их группы. Осложненное течение приводит к поражению бронхов, с дальнейшим распространением бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плевритам и выраженной клинической симптоматике. «Малые» формы ТВЛУ характеризуются незначительным их увеличением и стертой клинической симптоматикой. Основным достоинством КТ при ТВЛУ является возможность выявлять увеличение лимфатических узлов перитрахеобронхиальных групп (в норме они не превышают 10 мм). Обычно поражаются лимфатические узлы бронхопульмональной группы в корне одного легкого и вышерасположенные узлы средостения. Увеличение узлов корней легких приводит к его расширению с четким, полицикличным или неровным, размытым контуром (в зависимости от формы). Найбольшие трудности при рентгенографии и нативной КТ представляет разграничение округлых теней в корнях легких образованных сосудами от лимфоузлов. Как и при ПТК, КТ-ангиография помогает решить эту проблему. С ее помощью можно выделить четыре стадии развития ТВЛУ. В начальной стадии имеется казеозный некроз стромы лимфоузлов при сохранении целостности их капсулы (рис. 3). После введения контрастного вещества образуется характерный симптом кольца, отражающий равномерное накопление его в капсуле узла. Вторая стадия характеризуется частичным разрушением капсулы и выходом казеозно-некротических масс в жировую клетчатку средостения. При этом контуры узлов становятся неровными и нечеткими, прилежащая к ним жировая клетчатка уплотняется, а контрастное вещест-